经额底纵裂入路和翼点入路切除鞍上型颅咽管瘤的显微解剖比较*

(珠海市人民医院神经外科，广东 珠海 519000)

颅咽管瘤属于先天性胚胎残余性良性肿瘤，临床上少见，多发于青少年及中年人群中[1]。肿瘤主要通过压迫视神经、视交叉、垂体、下丘脑、颈内动脉等重要结构引发患者临床症状，根据肿瘤所在部位、生长快慢、发展方向及病人年龄不同，其临床表现也不同，常见症状包括：视力视野改变、颅内压增高、内分泌功能障碍和意识变化等[2-3]。手术切除是当前临床颅咽管瘤患者最常用也是最有效的治疗方法。近年来有学者研究得出，相较于翼点入路，经额底纵裂入路切除鞍上型颅咽管瘤能明显减少周围结构损伤，提高手术质量和安全性[4]。本研究将从解剖学角度，分别模拟经翼点入路和额底纵裂入路手术，对以上两种手术入路方法的优劣性进行对比分析，以期为临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取5例(10侧)无明显病变的福尔马林固定的国人成人尸头，男性3例，女性2例，以红色乳胶灌注颈总动脉和椎动脉，以蓝色乳胶灌注颈内静脉，以额底纵裂入路为实验组，翼点入路为对照组，在手术显微镜下分别模拟经额底纵裂入路和翼点入路进行纤维解剖。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

对照组尸头样本均行翼点入路，具体如下：按照翼点入路手术要求将尸头标本固定于手术操作架，将额骨颧突完全暴露在手术视野中心，牵引调整皮瓣、骨瓣位置，尽量处于中颅窝底，将硬脑膜弧形剪开后显露外侧裂，常规分离并打开侧裂，使用脑压板将额叶抬起，将视交叉前间隙、视交叉颈内动脉间隙、颈内动脉外部间隙内重要结构暴露在手术视野中。能显露的结构有视神经、视交叉、垂体柄、动眼神经、颈内动脉及其分支、终板等，但无法充分显露前交通动脉的重要穿支尤其是下丘脑供血动脉。

实验组尸头样本行额底纵裂入路，具体如下：固定尸头标本后，于双额发际内做冠状切口，分离皮瓣时注意保护面神经额支。一般选择右额单侧骨瓣开颅，骨窗前缘到达眉弓处，额窦开放者做好封闭额窦工作。弧形剪开硬膜翻向内侧中线，翻开时注意保护额叶表面引流静脉，必要时可行电凝切断，若静脉较粗，最好不予切断，以免发生额叶水肿。将上矢状窦起始部电凝切断后沿纵裂切开大脑镰，牵开上下硬脑膜后显微分离前纵裂，游离双侧嗅神经，可沿颅底方向对嗅池处的蛛网膜进行锐性分离，以此减少手术对嗅神经的牵拉影响。显微镜下分离并打开额底纵裂蛛网膜，将胼胝体膝部逐渐暴露在手术视野中，打开鞍上池蛛网膜并牵开单侧额叶。将鞍结节、视交叉、终板和前交通动脉复合体等重要组织结构充分显露。

1.3 观察指标

比较两种手术入路对显露鞍区重要神经血管等结构的差异，评估两种入路方法优劣性。

1.4 统计学方法

使用SPSS19.0处理数据，率(%)表示计数资料，χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 前交通动脉穿支的显露情况比较

两组尸头样本的前交通动脉穿支显露情况比较，实验组充分显露、部分显露率均明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组尸头样本前交通动脉穿支的显露情况比较[n(%)]

2.2 垂体柄显示率

两组尸头样本垂体柄显示率比较，实验组(100.00%)高于对照组(80.00%)，数据比较差异显著(χ2=22.222，P=0.000)。

2.3 两种入路方法图像对比

翼点入路相对较浅，可显露视神经、视交叉、垂体柄、动眼神经、颈内动脉及其分支、终板等，但在观察深部时，对三脑室附近结构(如下丘脑)、同侧视神经内侧以及鞍内结构等显露不佳。见图1。

图1 翼点入路显露

额底纵裂入路能够在直视下很好观察到“翼点入路”的手术死角，入路狭、深，经纵裂池解剖蛛网膜，锐性分离牵开双侧额叶，显露胼胝体膝部到鞍结节，其内可见灰结节、垂体前叶和视神经、视交叉的下面；视交叉前间隙向后是视交叉、终板、大脑前动脉A1段、A2段及前交通动脉以及由这些血管发出的众多穿动脉。见图2。

图2 经额底纵裂入路显露

3 讨 论

颅咽管瘤属于良性肿瘤，主要起源于鞍上垂体柄，常累及下丘脑等重要结构，若能手术全切除可达到完全性治愈。但随着颅咽管瘤患者病历逐年增多，治疗发现肿瘤多是侵蚀垂体柄、漏斗、灰结节、乳头体和视交叉等下丘脑结构，特殊的发病部位导致手术切除难度较大，若操作不当极易发生下丘脑损害，术后出现尿崩症、高热和昏迷等并发症，严重影响患者预后，对颅咽管瘤的治疗效果也是评价神经外科水平的标志之一[5]。

为探讨经额底纵裂入路和翼点入路在切除鞍上型颅咽管瘤中的应用价值，本次研究选择5例(10侧)成人尸头标本开展研究，分别行翼点入路和经额纵裂入路手术切除，结果得出，实验组在鞍区重要结构的显露上要明显优于对照组，尤其是对前交通动脉的重要穿支下丘脑供血动脉的显露上更是如此(见图2)，而颅咽管瘤术后严重并发症的发生常常是由于损伤了下丘脑供血动脉，可见经额纵裂入路手术切除应用于颅咽管瘤治疗中的价值。采用翼点入路切除颅咽管瘤的优点是至鞍旁距离短，操作较为简便，有利于近距离观察垂体柄病变情况，从而为医师制定切除方案提供参考。但翼点入路的缺点也非常明显，即开颅相对复杂，对肌肉、颅骨损伤较大，术中出血量大，容易造成面部神经损伤，术后易并发颞肌萎缩影响患者容貌[6]。术中主要利用颈内动脉和视神经间隙开展手术操作，容易对以上结构造成损伤；在观察深部肿瘤病灶时，视野较差，对下丘脑、同侧视神经和鞍内病灶显露效果较差等。

经额底纵裂入路是近年来提出的一种全新手术入路方式，相较于翼点入路，优势更加明显，翼点入路无法显露的死角部位均能充分显露，术中能在直视下多角度观察第三脑室，有利于保护下丘脑组织及其供血动脉，减少其周围组织损伤，降低术后并发症发生率[7]。但经额底纵裂入路也有一定的缺陷，即操作时有额极静脉、前交通动脉和视交叉遮挡，手术视野较为深狭，操作较为困难，因此对操作人员的专业技术水平要求更高。倪洪早、范月超等[8]将收治的38例颅咽管瘤患者分为两组，分别采用翼点入路切除手术治疗以及额底纵裂入路切除手术治疗，并在术前术后积极开展对症处理，结果显示，额底纵裂入路组患者肿瘤全切率100%，明显高于翼点入路组，两组预后效果比较，额底纵裂入路组出入量失衡及电解质紊乱发生率也明显低于翼点入路组，因而得出结论：经额底纵裂入路手术切除颅咽管瘤能显著提升肿瘤全切率，改善患者预后质量。国内石祥恩教授等采用直接中线(额底纵裂入路)显露并切除肿瘤，以有效保护下丘脑结构更是被国际同行评为开颅手术切除颅咽管瘤的金标准[9]。虽然研究对象有所差异，但以上学者与本次实验研究结论均证实额底纵裂入路在颅咽管瘤手术治疗中的应用价值。

综上所述，经额底纵裂入路切除鞍上型颅咽管瘤效果优于翼点入路，具有手术视野广、重要结构显露充分、安全性高等优点，值得临床推广应用。