椎动脉夹层致青年卒中1例报告

王 静， 杨 洋

自发性动脉夹层是指动脉壁层内的退行性病变引起内膜撕裂，在血压的作用下导致血液成分通过破损的血管内膜进入血管壁，使血管壁分层，造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。夹层可累及颅内和颅外动脉血管，引起相应的症状和体征，以颈内动脉夹层和椎动脉夹层最常见[1]。现对1例双侧椎动脉夹层的女性病例进行报道，以进一步提高临床上对本病的重视。

1 临床资料

患者,女，33岁，汉族，普通劳动者，主因“头晕伴左侧肢体活动不灵1 d”入院。患者于25日无明显诱因突发头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，并伴有腹泻两次，同时出现左侧肢体活动不灵伴麻木，表现为持物无力、行走不稳，问话言语略笨拙，当即就诊于社区医院，给予解痉及保护胃黏膜药物后，恶心呕吐及腹泻症状有所缓解，但左侧肢体活动不灵、麻木呈持续性加重，现为进一步诊疗来院就诊。病来无发热头痛、无抽搐、无意识障碍、无尿便失禁。既往体健，无特殊病史。否认高血压、糖尿病、高血脂病史,无烟酒嗜好。否认脑血管病及其他特殊疾病家族史。急诊查头部CT提示未见异常，钾钠氯正常。入院时查体：体温：36.9 ℃，脉搏：84次/min，呼吸：18次/min，血压：93/64 mmHg；神志清楚，言语欠清，双眼视物清，视野无缺损，双眼位正常，双眼球各方向运动充分，未见眼震，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，双侧额纹对称，鼻唇沟左侧浅，示齿口角歪向右，无闭目不全及面部抽搐，伸舌偏左。右侧肢体肌力5级，右侧肌张力正常，左上肢肌力0～1级，左下肢肌力1～2级，左侧肌张力减低，左侧浅感觉减退，右侧感觉正常，指鼻试验、轮替动作、跟膝胫试验左侧不能完成，右侧正常，四肢腱反射正常，右侧Babinsk征阴性，左侧Babinski征阳性。颈强直阴性，昂伯征不能完成。入院后实验室检查提示：血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、红细胞沉降率(ESR)、抗核抗体(antinuclear antibody,ANA)、抗可溶性抗原(extractable nuclear antigen,ENA)、中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA)、免疫球蛋白A(immunoglobin A，IgA)、IgM、补体3 (complement3,C3)、C4、抗链 “O”、类风湿因子和抗心磷脂抗体均在正常范围。乙型肝炎5项及丙型肝炎、梅毒和HIV抗体均阴性。心电图提示：大致正常心电图。心脏超声提示：心腔大小正常范围，三尖瓣少量返流，左心室收缩及舒张功能正常。头部MRI(见图1)提示：双侧小脑半球、左侧枕叶、脑干见多发斑点状、斑片状长T1、长T2信号，压水像及弥散像呈高信号。头颈部CTA(见图2)提示：双侧椎动脉近段管腔节段性狭窄，狭窄程度大于95%，边缘欠光滑，余头部动脉血管显示良好，脑底动脉环显示清楚，主动脉壁无钙化，椎-基底动脉系统、颈内动脉系统未见异常，各分支走行显示良好，未见局限膨隆或狭窄。双侧椎动脉近段管腔节段性狭窄，动脉炎待除外，请结合临床。患者青年女性，既往无脑血管病相关危险因素，综合以上发病症状体征，结合各项辅助检查结果回报，虽然脑梗死(急性脑干、双侧小脑、左侧枕叶梗死)诊断明确，治上给疗予双联抗血小板聚集、强化降脂等对症治疗，但病因仍不明确，故予以请上级医院会诊后转院行进一步诊治，并于上级医院行数字减影血管造影(DSA)后诊断右侧椎动脉V1段、左侧椎动脉V2段近段夹层。

图1 头部MRI示双侧小脑半球、左侧枕叶、脑干多发脑梗死(新发病灶)

图2 头颈CTA示双侧椎动脉近段管腔节段性狭窄

2 讨 论

青年卒中是指45岁年龄以下成年人发生的卒中，近年来，临床上青年卒中的发生率逐渐升高[2]，因为脑卒中的高发病率、高致残率、高死亡率，故应提高对脑卒中年轻化的重视，积极寻找病因并及时诊治，以降低卒中的复发率，减少致残率、致死率。脑动脉夹层是脑卒中尤其是青年卒中的重要病因，其中颈部血管狭窄约占青年卒中的15.4%[3,4]。动脉夹层的病因可能是遗传因素和外源性因素相互作用的结果。遗传因素包括肌纤维发育不良，常染色体显性遗传Ehlers-Danlos综合征等；外源性因素有颈部按摩、推拿或头颈部外伤等机械性损伤，由于颅外段活动度较大，故颅外段动脉更易发生夹层。总之，各种原因导致动脉壁内膜撕裂，使血液在动脉压的作用下进入血管壁是组织剥离，形成夹层[4.5]。由于夹层动脉发生的部位不同，闭塞血管不同，临床表现也不同，本文中患者无明显外伤后出现椎动脉夹层，属于自发性椎动脉夹层范畴。椎动脉夹层典型的临床表现是后颈部疼痛和头痛，随后发生后循环梗死，90%多的患者出现缺血症状，通常累及脑干，尤其是延髓背外侧、丘脑级小脑半球[6,7]，随着影像学的发展，MRA、CTA及DSA的广泛使用提高了对脑动脉夹层的诊断水平，目前认为DSA仍为诊断脑动脉夹层的金标准[8]，DSA可见血管腔不规则狭窄或闭塞、双腔征、线样征、内膜瓣、假性动脉瘤等表现，但它是有创检查，费时、费用高、有一定的并发症，所以限制了在临床上的广泛应用。目前，脑动脉夹层的治疗方法有多种，如抗栓药、血管内介入治疗、外科手术等，对于无症状性的脑动脉夹层无需治疗。目前没有证据支持抗凝优于抗血小板治疗，但抗凝引起出血的风险大于抗血小板。此病例应用抗血显小板治疗，经回访，与入院时NIHSS评分相比，3个月后的NIHSS评分明下降。

综上所述，在临床工作中，如果遇到青年脑卒中患者，并且其危险因素少、起病时有剧烈运动或外伤史、伴有头面或颈部的疼痛症状、脑血管病变较少的，就要考虑是否存在脑动脉夹层，并给予积极的治疗，以恢复血流，减轻或防止脑组织缺血，避免病情进一步加重。