脊髓硬膜外血肿误诊为脑梗死1例报告

王 鑫, 方 兴, 刘瀚广, 陈 强

自发性脊髓硬膜外血肿(spontaneous spinal epidural hematoma,SSEH) 是指原因不明、常以神经根痛为首发症状,逐渐或迅速出现病变平面以下感觉、运动及大小便功能障碍的一种罕见疾病。SSEH发病部位以颈胸部及胸腰部最常见,血肿常位于椎管后方或后外方[1]。发病急、进展快是本病的特点,患者往往在数小时内出现不可逆性脊髓功能损害,因此及时合理的诊断及处理对本病非常重要。当患者出现偏侧感觉及运动功能障碍、根痛症状不明显或被忽略时,易被误诊为脑血管疾病,现将我院收治的1例脊髓硬膜外血肿报道如下。

1 临床资料

患者,女,63岁,因“左侧肢体乏力16 h”于2016年11月29日收入神经内科。入院前16 h患者出现左侧肢体乏力,左上肢平举困难,握拳费力,行走不稳,不能单独站立,无头晕头痛、无言语含糊、饮水呛咳、肢体麻木、大小便功能障碍等,症状持续不缓解。遂就诊于我院急诊,查头部CT示两侧侧脑室旁及半卵圆中心多发缺血性改变。患者NIHSS评分6分,入急诊时发病时间小于4.5 h,头部CT未见出血表现,考虑“急性缺血性脑卒中”,急诊予“阿替普酶针”静脉溶栓治疗,左侧肢体乏力稍有好转,复查头部CT未见出血后收入院。既往高血压病史,否认外伤史。入院查体：体温37.6 ℃,脉搏92次/分,血压179/106 mmHg,心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：神清,言语流利,双眼球活动自如,未见眼震,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟稍浅,伸舌居中,颈软,左侧肢体肌力3级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常,粗测双侧深浅感觉对称,左侧巴氏征阳性,右侧巴氏征未引出。入院诊断：脑梗死；高血压病；完善头部MR平扫+弥散扫描示两侧侧脑室旁、半卵圆中心多发缺血性改变,DWI未见明显弥散受限。翌日晨起患者诉颈部酸痛,左侧肢体乏力较前加重,伴肢体麻木,无头晕头痛、言语含糊,小便通畅、大便未解。查体：左上肢肌力2级,左下肢肌力3级,左侧肢体痛觉减退,余查体同入院时无明显变化。急诊行颈髓MR平扫示C3-6椎体水平椎管内左后侧条状异常信号影,考虑硬脊膜外血肿可能(见图1～3)。遂转外院行手术治疗,术中见颈椎管内、硬脊膜外血肿,脊髓受压明显,将血肿清除,脊髓减压充分,恢复弹性。术后病理证实椎管内占位为血肿(见图4)。术后患者症状改善,未遗留明显后遗症。

2 讨 论

静脉溶栓是急性缺血性脑卒中目前最积极有效的治疗方法,对时间窗要求高,溶栓前需迅速作出判断,因此假卒中(stroke mimics,SM)的发生率也随之增加。假卒中患者临床症状在发病早期有时难以与急性脑卒中相鉴别,一部分假卒中患者接受了溶栓治疗。据报道,各临床中心行溶栓治疗的患者假卒中的比例在1.4%～16.7%不等[2]。SM常见的诊断如癫痫(Todd麻痹等)、功能性疾病(转换障碍等)、偏头痛(偏瘫性偏头痛等)、脱髓鞘疾病、低血糖及肿瘤等[3～5]。本例患者起病形式、临床表现及体征等酷似急性脑卒中,发病初期否认外伤史,且合并年龄、高血压等脑血管病危险因素,予急诊静脉溶栓后左侧肢体乏力症状“稍有缓解”,但行头部MRI+DWI却未见责任病灶。且随后出现的颈部疼痛及左侧肢体乏力加重,让我们意识到患者的定位诊断是否正确,遂行颈髓MRI检查见C3-6椎体水平椎管内左后侧条状异常信号影,考虑硬脊膜外血肿,于外院行手术治疗,术后恢复良好。

急性自发性脊髓硬膜外血肿(acute spontaneous spinal epidural hematoma,ASSEH)是指急性起病且血液在硬脊膜外腔非特异性的聚集。其病因、发病机制不清,是一种临床上少见的急症[6,7]。可能与创伤、高血压、血管畸形、凝血障碍性疾病、椎间盘突出、抗凝治疗后等疾病相关[8,9]。各年龄段均可发病,MRI是诊断SSEH首选的影像学检查手段,出血急性期特征性表现为T1等信号、T2高信号,矢状位可显示硬脊膜外血肿呈梭形位于椎管背侧,常累及多个脊髓节段,脊髓间存在低信号的硬脊膜影,说明血肿位于硬脊膜外[10]。手术是脊髓硬膜外血肿的主要治疗手段,尽早清除硬脊膜外血肿,解除脊髓压迫、保护脊髓功能,避免造成不可逆损伤。颈髓硬膜外自发性血肿常以颈部或颈背部剧烈疼痛为首发症状,随后出现损伤平面以下的感觉运动障碍。本例患者以偏瘫起病,病初无感觉障碍表现,后出现颈部疼痛,首诊医生误诊为急性缺血性脑卒中,颈髓MRI表现符合硬脊膜外血肿,术中及术后病理证实硬脊膜外血肿的诊断。静脉溶栓治疗可能导致硬脊膜外血肿扩大,加速了病情进展,庆幸的是患者经积极的手术治疗,恢复良好,未遗留明显后遗症状。

值得指出的是,尽管自发性脊髓硬膜外血肿临床较少见,但对于伴有颈部、背部疼痛及脊髓压迫症状的患者要提高警惕。某些疾病可呈急性卒中样起病,当合并脑血管病危险因素时,尤其在时间窗内,大部分医疗机构不具备急诊完善MRI的条件,容易造成误诊,临床工作中尤其注意病史询问及详细的体格检查,希望广大临床工作者可从本例患者的诊疗过程中吸取经验,避免类似误诊。

图1 T1WI示C3-6椎体水平椎管内等信号占位,长度约5 cm

图3 横断面示C3-6椎体水平椎管内占位位于脊髓左后侧,将脊髓向右侧挤压

图2 T2WI示C3-6椎体水平椎管内稍高信号占位,相应脊髓受压,邻近蛛网膜下腔变窄

图4 病理诊断符合血肿