经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘切除术并发硬脊膜撕裂的综合处理及疗效分析

王海澎 杨希孟 朱宏伟 菅凤增 王大明 王作伟

经皮内镜下经椎间孔入路腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PETD）被广泛用于治疗腰椎间盘突出症，常见的并发症包括神经根损伤、术后血肿，而硬脊膜撕裂是PETD 较为少见并发症。本文总结分析腰椎间盘突出症PETD中硬脊膜撕裂的诊治经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①症状、体征及影像学检查符合单节段腰椎间盘突出症的诊断标准；②保守治疗3个月或以上，症状仍无明显缓解，或存在严重神经功能障碍，如大小便失禁等。排除标准：①多节段腰椎间盘突出、极外侧椎间盘突出；②中、重度腰椎管狭窄、腰椎滑脱、脊柱畸形等。

回顾性分析2016年3月至2017年1月北京医院神经外科、首都医科大学宣武医院神经外科和功能神经外科连续收治的符合标准的236例腰椎间盘突出症的临床治疗，均采用PETD 治疗，术前均有神经根受压症状，术后发生硬脊膜撕裂3 例，其中1 例为71 岁女性，责任侧别及节段为右侧L4～5；1 例62 岁女性，责任侧别及节段为左侧L5～S1；1例53岁男性，责任侧别及节段为左侧L4～5。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 取俯卧位，用C 型臂正侧位准确定位椎间隙，选择合适的穿刺点。用1%利多卡因局部浸润麻醉，常规静脉给予右美托咪定。以18G 穿刺针沿术前计划路径进针至预定深度后，C 型臂术中正侧位明确穿刺位置。定位准确后，切开皮肤、皮下组织，逐级置入各级导杆，扩张软组织通道，使用环锯逐级扩孔，最后置入内镜工作通道。C 型臂扫描确认工作通道的位置。置入内镜系统，显露及摘除突出物，充分减压神经根，显露硬膜囊，并射频烧灼纤维环以使其成型。明确无明显突出髓核残留以及活动性出血后，逐层缝合。术后卧床4 h 后，可下地活动，佩戴腰围4周。

1.2.2 硬脊膜撕裂的处理 根据硬脊膜撕裂口大小及破口处脊神经等情况，予以严密观察、止血材料覆盖破口、显微镜下修补硬脊膜，术后卧床休息2～7 d。

1.3 随访和疗效评价 术前、术后即刻及术后1、3、6、12 个月采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评估下肢疼痛程度；术前及术后1、3、6、12个月采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评定腰椎功能；末次随访时采用改良MacNab疗效评估标准评价手术疗效，临床结果分为优、良、可、差。

2 结果

所有病人均顺利完成手术，术后疼痛均即刻消失，卧床休息3～7 d 出院。3 例发生硬脊膜撕裂，发生率为1.3%（3/236）；1例术中发现硬脊膜撕裂，但蛛网膜完整，内镜下未见明显脑脊液漏及脊神经膨出，予以降低灌注水压，未处理破口（图1a），术后VAS评分从8 分降至3 分；1 例术中脊神经疝出，漂浮于破口处，干扰内镜下手术操作，随即转为显微镜下椎间盘切除术，并修补硬脊膜，术后卧床7 d（图1b），VAS 评分从9 分降至3 分；1 例术中未发现硬脊膜撕裂，术后VAS 评分从7 分降至3 分，术后第2 天出现原下肢放射性疼痛加重，VAS评分9分，伴有肌力下降，复查MRI 示脑脊液漏（图1c、1d），再次内镜探查发现硬脊膜撕裂，脊神经嵌顿于破口处，内镜下使用明胶海绵覆盖，还纳脊神经失败后，遂即转为显微镜下脊神经还纳和硬脊膜修补术（图1e、1f），术后疼痛减轻，VAS评分3分，肌力完全恢复，卧床休息7 d。

所有病人术后随访12 个月，3 例硬脊膜撕裂病人末次随访平均VAS 评分从8.0 降至1.7；平均ODI评分从82.1%降至17.8%；改良MacNab 评分优2 例，良1例；无神经功能障碍及持续性头痛、感染等。

3 讨论

目前，经皮内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）临床应用越来越多。PETD 作为PELD 的经典入路技术，其手术理念逐渐从椎间盘内的间接减压演变为突出物靶点的直接减压，手术空间通常位于腹侧硬膜囊和后纵韧带之间，存在发生硬脊膜撕裂的潜在风险。硬脊膜撕裂可导致神经根刺激、嵌顿、脑脊液漏和硬膜内椎间盘突出等[1，2]。文献报道硬脊膜撕裂发生率在0.3%～3.1%[1，3]。本文发生率为1.3%。

PETD造成的硬脊膜撕裂难以预测，建立工作通道和内镜下操作是发生硬脊膜撕裂的两个主要环节。经皮穿刺建立工作通道是在非直视下进行，其主要过程包括定位针穿刺、椎间孔成形和工作套管置入。穿刺定位针时，若在椎间孔内的针尖超过椎弓根内侧缘时，则可能引起硬脊膜撕裂[4]；成形椎间孔时，非直视下使用环钻扩大椎间孔的操作也存在发生硬脊膜撕裂的风险。在内镜工作套管下操作时，目前的二维成像技术并不能立体地重现术野的深度感，特别是在突出物合并游离、钙化、侵蚀粘连硬膜等情况，对术者内镜下操作的精细程度和灵敏度要求较高，粗糙或者不熟练的操作易引起硬脊膜撕裂[5]。本文3 例发生硬脊膜撕裂，其中1 例是术后确诊，我们考虑是在穿刺针定位时，反复调整穿刺针位置导致的；另2例是术中确诊，均在内镜下操作抓钳时发生。因此，熟悉定位相关的解剖和影像学知识，以及加强内镜下操作技巧的训练，至关重要。

术中和术后均能明确硬脊膜撕裂的诊断。对于术中硬脊膜破口明显的病例，由于内镜的照明和放大功能，术者可清晰地分辨出破损的硬脊膜。术中未能发现的，硬脊膜破口通常较为隐蔽，术后可根据病人临床症状和影像学特征进行判断。常见的临床表现是术后难治性下肢放射性疼痛。当神经根受硬脊膜破口的激惹或卡压时，会表现为难治性下肢放射性疼痛，伴或不伴有感觉、运动功能缺失，疼痛可受体位、互动等影响而变化。MRI 可发现继发的脑脊液漏、疝出的脊神经、假性硬脊膜膨出等[6～8]。本文1例术中发现破口，术后即刻原疼痛消失，短暂休息后下地活动；术后第2 天原下肢放射性疼痛再次复发，程度较前加重，伴肌力下降；复查MRI 显示脑脊液漏，再次内镜探查下明确诊断为硬脊膜撕裂伴脊神经嵌顿。此病人术后MRI 显示脑脊液漏，但脑脊液漏的典型临床症状并不明显，包括头晕头痛、手术切口渗出、切口愈合不良等。我们考虑是因为内镜器械直径仅为7.4 mm，建立的工作通道相对完整地保留了软组织和骨性结构，术中仅切除部分椎间盘组织，没有过多的残腔供脑脊液淤积，漏出量较小。但对于硬脊膜破口较大的情况，则会出现脊神经激惹、脊神经疝和硬膜内腰椎间盘突出等[2]。本文1例术中发生硬脊膜撕裂，内层的蛛网膜完整，未发生脑脊液漏，我们考虑蛛网膜较薄，术后任何增加腹内压的因素，如咳嗽、便秘等，都可诱发蛛网膜破裂在成脑脊液漏，因此术后绝对卧床3 d，随访期间无神经根刺激等相关症状出现。硬脊膜撕裂还可出现类脊髓高压综合症，表现为恶心、呕吐、颈部疼痛、癫痫发作等[9]。因此，当发生硬脊膜撕裂时，术中首先应降低灌注水压，避免硬膜外、脊髓受压过高，观察血压、心率变化，尽快完成手术，待完成减压后再处理硬脊膜破口。若无法继续内镜手术，应转为开放手术。

对于硬脊膜撕裂是否需要外科干预，目前还存在争议[7，10]。Nishi 等[11]报道1 例2 mm 大小的硬脊膜撕裂，术中予以止血材料覆盖，但术后继发脊神经嵌顿疝。Yong等[7]指出内镜下使用止血材料覆盖破口修补硬脊膜无效，均应转为开放手术。另有文献报道对于内镜下发生硬脊膜撕裂，术中予以胶原蛋白、明胶海绵覆盖破口，术后恢复良好[12，13]。余可谊等[14]报道在内镜工作通道放置硅胶引流管治疗硬脊膜撕裂，术后转归优良。还有学者报道内镜下发生硬脊膜撕裂，术后予以卧床休息12 h至1周，无并发症发生[1，15]。术后卧床休息可降低其硬脊膜撕裂处的静水压，从而有效治疗硬脊膜撕裂及脑脊液漏[16]。本文1例硬脊膜撕裂，蛛网膜完整，术后卧床休息3 d；另2 例因无法继续内镜手术，均转为开放手术。我们认为，不是所有的硬脊膜撕裂都需要转为开放手术。对于破口较小且无脊神经膨出，可考虑术后卧床休息；对于内镜下难以完成减压目标或难以处理相关并发症，如手术无法完成、脊神经嵌顿、硬膜下椎间盘突出等，则需及时转为开放手术。内镜下发生的硬脊膜撕裂大多位于椎管腹外侧，开放手术修补硬膜时，对医生缝合技巧要求高，较难达到水密缝合。可配合使用硬膜修补材料，如明胶海绵覆盖、生物合成凝胶密封等，共同修补破口。

内镜手术致硬脊膜撕裂大都预后较好，仅少数病例遗留神经功能障碍，如肌力下降、持续性疼痛等[2，9]。本文1 例肌力下降，术后肌力恢复正常；3 例预后优良，随访期间均未继发神经功能障碍。我们认为，对内镜下硬脊膜撕裂及其相关并发症的及时诊断和处理，是避免手术并发症和后遗症的关键。

综上所述，PETD 导致的硬脊膜撕裂发生率较低，可结合术中实际情况，术毕前仔细检查，术后可根据临床症状、体征及影像学特征及时作出诊断，一旦发现，应积极综合治疗，总体预后优良。