引流管管理在脑室出血置管引流术中的应用

于蓬勃 王晓峰 张宏兵 张 洋 刘 帅

脑出血病死率和残疾率高，尤其是脑室出血，预期病死率在50%～80%[1]。随着现代微创手术的发展，脑室外流术得到了广泛认可，提高了脑室出血的救治水平[2]；但如果置管管理及拔出不当，可引起再次置管或颅内感染等并发症。本文总结脑室出血置管引流术中引流管管理的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年6 月至2019 年1月脑室外引流术治疗的43例脑室出血的临床资料，其中男24例，女19例；年龄35～76岁，平均（53.4±16）岁；入院时GCS 评分3～8 分21 例，9～12 分21 例，13～15 分1 例。高血压性脑出血34 例，静脉破裂9 例。原发血肿位于丘脑-基底节区32 例、小脑半球4 例、脑干背侧4例。三管道置管5例，双侧置管18例，单侧置管20例。

1.2 纳入标准①脑实质内血肿体积小于5 ml，出血主要以脑室系统为主；②出血有明显的脑室旁结构受压症状或引起梗阻性脑积水；③无明显的凝血功能障碍、动脉瘤或动静脉畸形相关的脑出血，无其它严重并发症及手术禁忌症；④排除脑疝后双侧瞳孔散大、呼吸抑制等晚期病人。

1.3 手术方法 入院后经头颅CT 定位，在侧脑室前角或后角进行穿刺，计算引流管深度，见血性脑脊液流出后，将引流管皮下隧道引出，皮下隧道长度大于5 cm，用三通阀连接美敦力颅内压监测传感器与脑室外引流装置[3]。在颅内压监测下抽吸部分血肿，并用生理盐水缓慢置换脑室内血肿，置换后见引流管内血性液体流出通畅，脑搏动良好，颅内压小于20 mmHg即可。

1.4 引流管管理及拔管评估①术后采取颅内压监护下间断引流，颅内压高于25 mmHg时打开引流管，低于25 mmHg 时，常规间断引流（每天4 次，引流时间约10 min）；②术后第二天注入尿激酶2万U；③术后48 h 常规腰椎穿刺术测颅内压，缓慢释放血性脑脊液，评估脑脊液循环通畅情况；④对于腰椎穿刺术检测脑脊液不通者，给予尿激酶2万U，1次/（1～2）d；⑤结合影像、头部引流管间断引流、颅内压及腰椎穿刺术情况判断脑室系统是否部分通畅；⑥脑脊液循环部分通畅后，逐步延长引流管夹闭时间，并严密观察病人生命体征及颅内压情况，继续间断腰椎穿刺术；⑦试夹管能延长至24 h后，无恶性颅内压增高症状，即可拔除脑室引流管；⑧拔管后继续间断腰椎穿刺术3～5次，了解脑脊液循环情况。

2 结果

术后引流管保留时间3～10 d，除3 例术后24 h内病情变化死亡外，其余40 例平均置管时间为5.3 d。拔管后，病情平稳，均一次性成功拔管；拔管后，家属放弃治疗3例，术后3个月并发脑积水1例。

3 讨论

3.1 手术方式 本文43 例均采取钻孔后置管脑室外引流，钻孔后在置管时可见皮层，电凝在无血管区打开蛛网膜与软脑膜后置管，避免锥孔置管时硬脑膜、蛛网膜撕裂、皮层血管损伤等导致的出血。本文病例均未见穿刺道出血。对穿刺位置及方向采取多元定位法[4]，必要时可立体定向下穿刺，确保一次穿刺成功，钻孔置管到位后均采取皮下隧道引出引流管，能有效防止感染[5，6]，术后每3 d换药1次。本文病例无颅内感染。

3.2 置管管理 置管成功后结合临床表现，用颅内压指导手术的有效性达到缓解颅内压作用，尽早采取措施使脑脊液循环通畅，才能尽早拔出引流管。主要体现在以下环节：①术中抽血置换时，以颅内压为指导，少量多次缓慢进行，避免颅内压大范围波动。②术后间断开闭引流管。本文病例采取颅内压控制下间断脑脊液引流方法，颅内压高于25 mmHg 时持续引流；低于25 mmHg、生命体征平稳时，采取每天4次间断引流，引流时不控制压力充分引流约10 min后夹闭引流管。我们认为这种脑室内脑脊液多少及压力的变化，有助于第三、四脑室血肿冲洗溶解，有助于注入尿激酶溶解血肿，促进脑脊液循环的早期通畅。夹闭引流管时，如有血块，抽吸确保引流管内为脑脊液，并见液柱波动，能有效预防堵管。③术后注射尿激酶。有报道尿激酶能够加速脑室内血肿溶解，逆转或预防脑室扩大促进意识的快速恢复，并改善神经系统的效果[7，8]。本文术后均应用尿激酶，间断脑室注射，多次注射尿激酶需严格无菌观念，注射接口需严格碘伏侵泡30 min 后执行此操作，操作完毕后严格无菌包扎。一般操作时间为每次间断打开充分引流血性脑脊液夹闭引流管前进行。④术后间断腰椎穿刺术，目的为释放少量血性脑脊液，观察脑脊液循环是否通畅。注意严格无菌消毒，选择2 处穿刺点交替穿刺，能有效避免局部感染。⑤术后甘露醇的应用，能够有效防治术后反复大量使用脱水剂导致的电解质紊乱、应激性溃疡、肾功能损害等并发症[9，10]。

3.3 拔管前评估 腰椎穿刺术脑脊液循环不完全梗阻、部分通畅时，结合影像CT 即开始延长夹闭时间试验，使颅内逐步适应。颅内压高于25 mmHg时，打开充分引流，如能持续关闭24 h，即拔管。拔管后常规每天腰椎穿刺术，脑脊液压力正常时，减少穿刺频次，直至最后腰椎穿刺术测定压力正常。

总之，脑室外引流术操作过程虽然简单，但要使手术每个环节都达到理想效果并减少并发症是一个细致的过程，需要医生在术后的各个环节、时间点给予认真评估，精确操作，时时监控才能给出正确处理。