张震东前房穿刺联合超声乳化白内障摘除治疗急性闭角型青光眼的临床疗效

王旭辉　周建强　谢秀雯

摘要 目的：探讨前房穿刺结合超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术治疗急性闭角型青光眼的效果。方法：2011年1月2013年12月收治急性闭角型青光眼患者20例（20眼），在经保守降压治疗的情况下眼压仍>40 mmHg，即在前房穿刺降低眼压直至正常后4 d行超声乳化白内障摘除术并同时置入人工晶体。结果：术前眼压>40 mmHg，术后3个月内眼压10～20mmHg15眼，20～30mmHg 5眼；用卡替洛尔滴眼液控制眼压，其中2眼在使用局部降眼压药物后眼压依旧不能控制在<20mmHg；在术后3个月行巩膜瓣下小梁切除术，随访3个月眼压控制在<20mmHg。以上病例在随访期眼压全部控制在20 mmHg。术前视力：光感10眼（50%），光感一手动4眼（20%），手动-0.15有6眼（30%）；术后视力：<0.1有2眼（10%），0.1～0.3有5眼（22.5%），0.3～0.5有6眼（30%），>0.5有7眼（35%）。结论：前房穿刺联合超声乳化白内障摘除+人工晶体置入术能在较好控制眼压的同时显著改善患者的视功能。

关键词 穿刺术；超声乳化；白内障吸除术；青光眼

青光眼是眼科常见的致盲性眼病，也是威胁人类健康的重要眼病，已成为防盲治盲的重点。青光眼的患病率达2.07%，其中原发性闭角型青光眼（PACG）患病率达1.66%，可见PACG是我国青光眼中主要类型。手术是有效治疗途径之一。大多数学者认为，在眼内压力控制在正常范围后再行手术治疗，术中和术后并发症明显减少。但临床上有部分青光眼患者在经过各种保守治疗后眼压不能降至正常，长期高眼压使患者视力损害进一步加重。前房穿刺术是眼科常用的一种治疗手段，常用于外伤性前房积血，眼内药物注射以及短期快速地降低眼压。瞳孔部位阻滞可诱发急性闭角型青光眼，当晶状体膨胀时，可使瞳孔部位阻滞加重，进而引起晶状体虹膜隔前移，最终导致房角发生关闭。对于大多数白内障患者来说，超声乳化后吸出可以使瞳孔部位阻滞解除，同时加深前房进而开放房角，使眼压降至正常，最终提高视力，这样做不仅可以避免单纯行小梁切除或青光眼白内障共同手术导致的浅前房，或滤过泡包裹，及滤过泡失效等手术并发症，并可减低手术中风险，从而避免进行复杂性手术。我院对20例（20眼）急性闭角型青光眼进行了超声乳化吸除合并人工晶状体植入，所有患者术前药物眼压控制不佳，术后均行前房穿刺，使眼压降至正常，效果较好，情况如下。

资料与方法

2011年1月-2013年12月收治急性闭角型青光眼患者20例（20眼），男10例（10眼），女10例（10眼），年龄50～70岁，均伴有晶状体混浊，程度不一，晶体核的硬度按LOCS分级法，分为1～4级，手术前视力光感到0.15，在药物保守治疗后眼内压力仍>40 mmHg，遂行前房穿刺术，直至眼压降至正常。第2～4天内实施白内障超声乳化白内障摘除，同时置人人工晶体，术后共随访3个月。

术前准备：手术前行常规全身检查，并行常规眼部检查，如裂隙灯显微镜、视功能、人工晶体测量、房角镜、眼压测量、视野和角膜内皮细胞计数，同时应行A/B超排除视网膜脱离等异常情况。

前房穿刺：手术前应用碘伏消毒结膜囊、眼睑。手术过程：手术眼应用爱尔卡因表面麻醉，成功后行裂隙灯检查，向鼻上方注视，在颞下象限内，位于角膜缘内1.5 cm，用1mL注射器，针头斜面向上，穿刺进入前房，缓慢放出少量房水（0.1～0.2mL），术后测眼压位于10～20 mmHg，手术成功后予典必舒眼膏点术眼，6次/d，局部抗炎。同时做好第2～4天行超声乳化手术前准备。

穿刺术后处理及手术时机：穿刺术后有部分患者眼压下降效果不佳，常出现眼压反复升高，对于这些患者我们每天放房水2次以降低眼压。也有少部分患者手术后角膜后弹力层出现皱褶，有的甚至出现水肿，常规给予典必殊滴眼液及高渗剂点眼，球内注射庆大霉素、地塞米松，促进水肿吸收，3～4天后行角膜内皮细胞计数，当角膜内皮细胞密度>800/mm²时，患者可行白内障超声乳化手术前准备。

白内障手术：手术均由固定医师完成，以减少误差，使用超声乳化仪以及人工晶体，手术前应用复方托吡卡胺扩张瞳孔，表面麻醉选择盐酸丙美卡因，于11点处做角膜切口，另做一穿刺切口辅助操作，撕囊镊撕囊，直径约5 mm，然后水分离并水分层，超声乳化晶体核，清除晶状体皮质，置入后房型人工晶体，卡米可林缩瞳。手术切口均自然闭合。

并发症：所有患者均无出血，无后囊破裂，无浅前房、脉络膜脱离及角膜失代偿等常见并发症。其中2只术眼术后早期出现轻度高眼压，经药物保守治疗。1周内眼压均恢复正常。

结果

眼压：术前眼压>40mmHg。术后3个月内眼压10～20mmHg15眼，20～30mmHg 5眼，用卡替洛尔眼水控制眼压，其中2眼在使用局部降眼压药物后眼压依旧不能控制在<20 mmHg，在术后3个月行巩膜瓣下小梁切除术，随访3个月眼压控制在<20 mmHg。以上病例在随访期眼压全部控制在<20 mmHg。

视力术前视力：光感10眼（50%），光感一手动4眼（20%），手动0.15有6眼（30%）；术后视力：<0.1有2眼（10%），0.1～0.3有5眼（22.5%），0.3～0.5有6眼（30%），>0.5有7眼（35%）。

前房深度：患者术前虹膜周边部均见明显膨隆，PACG窄Ⅰ 14眼，PAC窄Ⅱ6眼，术后患者PACG≥1CT，虹膜较前平坦，周边膨隆全部消失。

房角检查术后房角增宽，周边虹膜粘连开放。

讨论

闭角型青光眼的病因主要是瞳孔阻滞，浅前房是瞳孔阻滞常见原因，患者房角变窄，在同时伴有白内障时，白内障晶状体皮质可以吸收水分，使晶状体膨胀，体积变大，引起虹膜隔向前移动，使前房变浅，房角变窄，当达一定程度后房压力显著高于前房压力，使虹膜根部前移，最终引起房角粘连并关闭，导致房角阻塞。在急性闭角型青光眼并发白内障时，行前房穿刺同时行超声乳化白内障摘除，后行人工晶体置入术，对其进行治疗，主要原理是超声乳化吸出术可降低眼压。原理如下：用薄的人工晶体替代厚的晶状体，从而加深前房，治疗瞳孔阻滞；在超乳手术中，灌注液可在前房内形成一定的压力，引起房角的二度开放；Roberts等认为越早实行超声乳化摘除白内障，同时人工晶体植入，越可以有效避免虹膜发生粘连，并避免前房角狭窄。超声乳化切口小，可封闭眼内，形成一个系统。术中高灌注及高流量，前房内压力升高，使前房加深，进而虹膜根部变平坦，房角增宽，从新开放房角，恢复引流功能。本组患者手术前后对比，前房深度及房角开放程度均有改善。

对并发白内障的急性闭角型青光眼患者，在药物保守治疗疗效不佳情况下，可行前房穿刺及白内障超声乳化联合人工晶体植入术，且该方案是可行的。在控制眼压的同时，施行超声乳化联合人工晶体植入术，既使患者的视功能改善，又能缓解和控制长期高眼压所致的视神经损害。但前房穿刺及放房水是侵入性操作，术中可误伤晶状体，术后有感染的可能，需要具备一定的手术技巧，并需严格掌握其手术适应证。