肝细胞癌肾上腺转移瘤伴下腔静脉癌栓2例诊治经验

刘 茁，赵 勋，田晓军，刘 磊，何 为，陆 敏，张洪宪，马潞林

(1.北京大学第三医院泌尿外科，2.北京大学第三医院病理科，3.北京大学第三医院病理科，北京 100083)

肾上腺是肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)常见的转移部位，发生率约8%[1]。HCC的肾上腺转移瘤(adrenal metastasis，AM)合并下腔静脉癌栓(Inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)较为罕见。本文回顾性分析2例HCCAM伴IVCTT患者的临床资料，探讨其临床病理特点并提高诊疗认识。

1 病例报告

1.1病例1患者男性，41岁，于2017年11月因“右侧腰背部疼痛2月”就诊。既往乙型肝炎病史10年。泌尿系增强计算机断层扫描(computerized tomographic scanning，CT)示：右侧肾上腺区等密度团块影，大小8.0 cm×6.7 cm×7.7 cm，肿物与肝右叶及膈面分界不清(图1A)；下腔静脉及双侧髂静脉广泛血栓或瘤栓形成(图1B)。下腔静脉磁共振增强血管造影(contrast-enhanced magnetic resonance angiography，CEMRA)示：下腔静脉条带状异常低信号，考虑下腔静脉瘤栓形成，Mayo Ⅳ级(图1C)。正电子发射断层扫描计算机断层扫描(positron emission tomography computed tomography，PETCT)肿瘤全身显像示：右侧肾上腺区占位性病变，肾上腺皮质腺癌？(图1D)合并下腔静脉癌栓形成(图1E)。其余器官未见明显转移。行开腹探查及肾上腺肿物活检术。术中探查右肾、右肾上腺肿物与周围组织粘连严重。下腔静脉与周围组织粘连严重。分离过程中渗血多，无法单独游离下腔静脉近心端并套阻断带。向家属交代病情后放弃手术，术中取肿物活检。手术时间372 min，术中出血2 000 mL。术后病理诊断：肝细胞性肝癌，免疫组化结果：PAX-8(弱阳性)，SF-1(阴性)，CK(阳性)，Syn(阴性)，CgA(阴性)，Ki-67(50%阳性)，HMB45(阴性)，Inhibin-α(阴性)，TTF-1(阴性)，TTF-1(肝)(阳性)，Hepatocyte(阳性)，NapsinA(阴性)，ALK(D5F3)(阴性)，TFE-3(弱阳性)，Glypican-3(阳性)，CK8/18(阳性)，CK7(阴性)，CK19(灶状阳性)，CK20(阴性)，Arginase-1(灶状阳性)，AFPC(灶状阳性)，HBSAg(灶状阳性)，CD10(灶状阳性)，特殊染色结果：AB-PAS(部分细胞阳性)，术后介入栓塞治疗联合阿帕替尼口服，随访8个月仍存活。

图1病例1影像资料

A：增强CT：右侧肾上腺区等密度团块影，8.0 cm×6.7 cm×7.7 cm；B：增强CT：下腔静脉内可见充盈缺损，增强扫描未见明显强化；C：下腔静脉CEMRA：下腔静脉自L1椎体下缘水平至右心房腔内可见条带状异常低信号，增强扫描部分节段沿管壁呈不均匀环状强化；D：术前PET/CT肿瘤全身显像检查：右侧肾上腺区不规则软组织密度团块，与肝脏及右肾分界欠清，放射性摄取不均匀增高；E：术前PET/CT肿瘤全身显像检查：下腔静脉内可见条状放射性浓聚灶。

1.2病例2患者男性，62岁，于2018年1月因“右侧腰痛3月”入院。既往乙型肝炎病史50年。甲胎蛋白2.4 ng/mL。泌尿系增强CT示：右侧肾上腺区密度不均匀的软组织密度影(图2A)；下腔静脉内可见充盈缺损(图2B)。诊断考虑：右肾上腺区恶性病变可能，下腔静脉瘤栓形成，Mayo Ⅱ级；肝左叶异常强化灶，转移待除。下腔静脉超声示：腔静脉肝后段管腔内可见低回声，范围约4.9 cm×2.0 cm。诊断考虑：下腔静脉肝后段管腔内异常回声癌栓可能。患者口服酚苄明控制血压6周后于2018年3月行右肾上腺巨大肿瘤切除术及下腔静脉癌栓取出术。探查肝脏呈肝硬化表现。游离过程发现组织粘连较重。在下腔静脉远心端留置血管阻断带。在肝尾状叶下方的下腔静脉(近心端)留置阻断带。阻断下腔静脉远心端，沿肾上腺中央静脉根部剪开下腔静脉，置入Foley尿管向下牵拉癌栓后迅速阻断近心端阻断带，完全切除肿瘤(图2C)与癌栓。使用4-0血管线缝合下腔静脉切口后松开阻断。手术时间381 min，出血2500 mL，输红细胞1 200 mL，血浆600 mL。病理诊断：中分化肝细胞癌肾上腺转移，伴片状出血及坏死。伴随下腔静脉内癌栓形成。免疫组化结果：PAX-8(阴性)，Inhibin-α(阴性)，Hepatocyte(阳性)，Glypican-3(阴性)，SF-1(阴性)。术后服用靶向药治疗，随访5个月仍存活。

图2 病例2增强CT图像及肿物标本

A:右侧肾上腺区密度不均匀的软组织密度影，9.5 cm×6.8 cm，可见不均匀强化;B:下腔静脉内可见充盈缺损；C:右肾上腺肿物标本。

2 讨 论

肾上腺是肝癌转移的常见部位，占肝癌转移的8%[1]。肾上腺组织对肝癌细胞亲和性高，除淋巴、血行转移外，肝癌转移到肾上腺有独特的方式。右肾上腺贴近肝脏下表面形成肝肾上腺融合，融合处有很多扩张的血管，肝癌组织可经此转移至右肾上腺组织[2]，因此，肾上腺转移好发于右侧。

HCC AM伴IVCTT患者临床可表现为腰痛。影像学表现可表现为肾上腺区占位伴随下腔静脉内充盈缺损，而缺乏肝脏原发肿瘤的表现。或者肾上腺转移瘤与肝脏病变分界不清。当影像学检查同时发现肝脏病变和肾上腺病变时，常不易辨别原发灶与转移灶。泌尿系增强CT或MRI亦有误诊可能。诊断的金标准为活检或手术切除后的病理确诊。患者既往史多有病毒性肝炎感染病史。

内分泌功能检查多表现为正常。可完善血清肿瘤标记物甲胎蛋白的检测，但如甲胎蛋白位于正常范围，不能除外HCC的可能(如本组病例2)。

HCC AM伴IVCTT的手术难度较大。转移瘤通常与周围组织粘连严重。尤其以肾上极与肝下缘间粘连为著。癌栓通常起源于肾上腺转移灶，通过肾上腺中央静脉延伸至下腔静脉。这可能造成下腔静脉(近心端)留置阻断带的位置过高(偏向头侧)而增加下腔静脉近心端游离的范围，增大手术难度。

手术治疗肝癌肾上腺孤立性转移是有效的治疗方式。有学者报道接受肾上腺切除术的患者为中位生存期为21.4个月，非手术治疗(经动脉栓塞和经皮乙醇注射)的患者为11.1个月，未接受治疗的患者为5.7个月[3]。WAKAYAMA等[4]回顾性分析13例肝癌伴下腔静脉或心房癌栓患者的临床资料。8例(61.5%)出现远处转移，2例为右侧肾上腺转移，癌栓大多来源于肝静脉，仅有1例(7.7%)来源于右侧肾上腺静脉。13例全部接受了手术治疗，5例(46.2%)接受根治性手术切除的患者1年生存率为80.0%，中位生存期为30.8个月，而接受非根治性手术治疗即有残留肿瘤的患者的1年生存率为29.2%，中位生存时间为10.5个月。接受根治性切除术的患者术后均复发，中位无复发生存期为3.8个月。

综上所述，肝细胞癌肾上腺转移瘤伴下腔静脉癌栓临床罕见，术前易被误诊，手术难度大，需要给予积极的治疗和密切的随访。