烟雾病患者颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术中朝向大脑中动脉近心端实施血管吻合的效果

田泽东，封娣，冯岩，曹旭华，郑俊青，马志昭，张皓峰，王立群

(河北医科大学第二医院，石家庄 050000)

烟雾病(MMD)是一种病因尚不明确的脑血管疾病，特点为双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞，并继发形成颅底异常血管网。对于MMD的治疗，目前的主流观点越来越趋向于积极的手术干预，但具体术式及方法的选择仍有许多争议[1]。颞浅动脉—大脑中动脉(STA-MCA)搭桥术是目前治疗MMD主流术式之一[2]，MCA以血管吻合口处为界，术中血管吻合方向多选择以一定角度朝向MCA远心端[3]，目前尚未见血管吻合方向朝向MCA近心端的相关报道。2016年10月～2017年9月，我们对59例MMD患者STA-MCA搭桥术中朝向大脑中动脉近心端实施血管吻合，取得良好疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年10月～2017年9月河北医科大学第二医院收治的MMD患者59例，男35例，女24例；年龄20～72(46.97±12.53)岁。纳入标准：①采用2012年MMD(日本)诊断治疗指南，术前经数字减影脑血管造影(DSA)确诊为MMD患者；②行单侧STA-MCA搭桥术；③术后行头颅血管造影(CTA)检查；④术中经TCD探测血管吻合前后MCA的流速及流向，术前MCA流向均为由近心端流向远心端；⑤术前1 d及术后3个月应用改良Rankin量表对患者进行评分(mRS评分)。排除标准：①有脑膜炎、脑炎病史；②颅内新生物，如多发性神经纤维瘤病、颅内肿瘤等；③合并先天性疾病、自身免疫性疾病、血液系统疾病；④颅脑损伤，如头部外伤、放射性损伤等；⑤行颞肌贴敷联合STA-MCA搭桥术。出血性MMD患者3例，缺血性MMD患者56例(以短暂性脑缺血发作为症状者28例，以头痛、头晕为症状者18例，以发作性肢体无力为症状且头颅CT证实有脑梗死者10例)。

1.2 STA-MCA搭桥术中朝向大脑中动脉近心端实施血管吻合方法 患者插管全麻后取平卧位，头偏向对侧，经TCD标记颞浅动脉主干及其分支走行，常规消毒铺单，术中显微镜下切开头皮，游离颞浅动脉后，修剪颞浅动脉断端为锐角形态(约45°)，并以阻断夹临时阻断颞浅动脉备用。常规开颅后，悬吊硬脑膜，随后星形剪开硬脑膜，电凝止血后，将其翻转于骨缘下。选择大脑中动脉M4段作为受体动脉，使用TCD测定受体血管流速及血流方向，后以两枚临时阻断夹阻断受体血管两端，显微剪刀剪开血管壁，罂粟碱盐水及肝素盐水反复冲洗血管腔后以亚甲蓝染色。调整颞浅动脉位置，使吻合方向为自受体动脉远心端向近心端成角倾斜(约45°)，随后以10-0丝线将颞浅动脉与大脑中动脉实施血管端侧吻合，术中控制患者血压维持于基础血压水平，吻合完成后，释放阻断夹。应用TCD分别测量吻合口MCA近心端流速及流向、吻合口MCA远心端流速及流向，位置均选取距吻合部位0.5 cm处，确定吻合口血流通畅后，妥善止血，逐层关颅。

1.3 疗效判定方法 术前1 d及术后3个月应用mRS评分方法评估患者的神经功能。判断标准：0分：完全无症状；1分：有症状但无明显残疾，日常生活、工作无障碍；2分：轻度残疾，日常生活、工作受限，但可以自理；3分：中度残疾，日常、工作生活不能自理，但可以行走；4分：中、重度残疾，不可行走；5分：重度残疾，卧床及二便失禁；6分：死亡。应用TCD测量术中血管吻合前MCA流速及流向；血管吻合后，分别测量吻合口MCA近心端流速及流向、吻合口MCA远心端流速及流向，位置均选取距吻合部位0.5 cm处，此测量过程均由同一测量者完成，重复测量3次，取平均值后记录。术后1周查头颅CTA，出院后随访3个月。

2 结果

术后1周，36例患者主诉症状消失；9例患者术前症状较前减轻，相关功能障碍未完全好转；14例患者术后主诉症状未见明显改变，无新发其他并发症。术后1 d、1周复查头颅CT显示均无新发脑梗死。术后1周复查头颅CTA显示桥血管血流通畅。术后3个月经门诊随访患者，58例患者未复发相关脑血管病事件，1例患者新发硬膜下积液。术前1 d与术后3个月mRS评分分别为(1.12±0.892)、(0.41±0.698)分，手术前后比较，P<0.05。术前MCA流向均为由MCA近心端流向MCA远心端，术后MCA近心端流向均为由吻合口流向MCA近心端，血管吻合前后吻合口MCA近心端血流方向均发生改变。术前MCA流速、术后MCA近心端流速、术后MCA远心端流速分别为(8.00,6.00)、(52.00,50.00)、(21.00,31.00)，两两比较，P均<0.05。

3 讨论

MMD又称颅底异常血管网病，在我国的发病率及患病率有逐年上升的趋势。MMD的临床表现纷繁复杂，脑缺血较常见，可表现为肢体无力、感觉异常、言语障碍、头痛等；脑出血则以颅脑出血破入脑室或单纯脑室出血多见。对于MMD的治疗，目前并无明确有效的药物，2012年MMD(日本)诊断治疗指南推荐口服抗血小板聚集药物治疗缺血型MMD，但无充分临床依据；指南指出行外科血管重建术是有效的，且目前越来越倾向于早期行外科治疗。颅内外血管重建手术是MMD主要的外科治疗方法[4]，其对缺血性卒中的防治及出血风险的降低均有确切疗效[5]。颅内外血管重建手术主要包括直接血管重建手术、间接血管重建手术及联合手术，相关研究[6-7]表明间接血管重建手术对于成年人MMD患者治疗进展缓慢。

随着显微血管吻合技术的不断发展，STA-MCA搭桥术逐渐成为MMD患者的首选手术方式[2]。STA-MCA搭桥术是为了将颅外的血流引入同侧颅内远心端缺血的血管中，主要改善大脑皮层的血液供应，因此目前对于血管吻合方向的选择上来讲，多选择将STA自颅底方向向皮层方向适度成角倾斜，与受体血管原血流方向大致一致，形成层流的补充血流。如果供体血管血流方向与受体血管血流方向相反，那么两股血流会产生较大冲击，更容易在吻合口处形成湍流，增加血小板在此处聚集的机率，加大了搭桥血管闭塞的风险，同时也会增加出血风险[8]。术后新发脑梗死同样为STA-MCA搭桥术的并发症之一，对于缺血性MMD来说，目前认为其出现脑梗死的原因包括术后血压控制差、术中血管阻断时间太长、高灌注综合征(CHS)等[9]。STA-MCA搭桥术后并发的报道近来日益增多，CHS多表现为失眠、多语、欢欣等，严重者可能导致颅内出血，现CHS多以降压治疗来控制CHS的发生[10,11]。但是，降压治疗可能会导致对侧大脑半球发生脑梗死[12]。我们体会，STA-MCA搭桥术后MCA的吻合口两端均会出现完全相反的血流方向，对于实施STA-MCA搭桥术的患者来说，旨在改善同侧颅内远心端血管的缺血情况是否能为患者带来最大的收益，MCA近心端血管的缺血情况能否同时得到更大改善，及如何避免术后CHS的发生，这些问题引起了我们的思考，于是河北医科大学第二医院神经外科缺血性脑血管病组对STA-MCA搭桥术的吻合方向进行了相关改进。在STA-MCA搭桥术中，我院将STA与MCA吻合方向朝向了MCA近心端，此方法旨在改善MCA近心端的缺血情况，同时减少术后CHS。在此59例样本中，并无桥血管闭塞、术后新发脑梗死及CHS的情况发生，且术后患者症状多有不同程度改善。mRS评分做为患者功能残疾水平的疗效判定指标，可评估患者的功能预后和生活质量的改善情况。本研究显示，术后mRS评分低于术前mRS评分，提示此干预措施可以使患者获益。术前MCA、术后MCA吻合口近心端、术后MCA吻合口远心端流速及流向可以评价血管吻合前后受体血管的流速及流向改变情况。本文结果显示，术前MCA流向均为由MCA近心端流向MCA远心端，术后MCA近心端流向均由吻合口流向MCA近心端，血管吻合前后吻合口MCA近心端血流方向均发生改变；术前MCA流速小于术后MCA近心端流速，术前MCA流速小于术后MCA远心端流速，术后MCA近心端流速大于术后MCA远心端流速。上述结果提示，STA-MCA搭桥术中朝向MCA近心端实施血管吻合，在改善MCA远心端血供的同时，着重改善了MCA近心端的血供。在血流分配上，MCA近心端血流分配增加，以此可以改善更多MCA供血区域的缺血情况；MCA远心端血流分配减少，降低皮层区域术后CHS的风险。

总之，烟雾病患者STA-MCA搭桥术中朝向大脑中动脉近心端实施血管吻合疗效较好，是一种安全有效的搭桥方法，术中的血管的吻合方向会对受体血管两端的血流分配产生影响。