18F-FDG PET/CT预测肾细胞癌伴下腔静脉癌栓侵及下腔静脉壁

祝安惠，张卫方

(北京大学第三医院核医学科，北京 100191)

肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)为泌尿系统常见恶性肿瘤，4%～36%患者伴发静脉癌栓[1]，多累及肾静脉及下腔静脉(inferior vena cava,IVC)[2]，对此可采用RCC根治性切除术+静脉癌栓取出术加以治疗[3]，但当癌栓侵及IVC壁可影响术后肿瘤复发率及患者生存率[4]。本研究观察术前18F-FDG PET/CT预测RCC伴IVC癌栓侵及IVC壁的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年8月—2021年1月42例北京大学第三医院接受根治性肾切除术+IVC癌栓取出术的RCC患者，男34例，女8例，年龄37～80岁，平均(62.0±10.0)岁；其中5例单纯骨转移，4例单纯肺转移，4例同时存在肺及骨转移，1例胰腺转移。纳入标准：①术前2周内于本院接受18F-FDG PET/CT检查；②PET/CT图像清晰；③手术记录中记载“IVC癌/瘤栓取出”或“IVC癌/瘤栓切除”；④术前及18F-FDG PET/CT检查前均未接受RCC相关放射、介入或新辅助化学治疗。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 嘱患者检查前禁食6～8 h，维持空腹血糖4.6～8.9 mmol/L。经静脉注射18F-FDG(放射化学纯度>95%)3.70～4.44 MBq/kg后，嘱患者安静休息60 min。采用Siemens Biograph 64 PET/CT扫描仪，嘱患者仰卧，扫描范围为颅顶至股骨近段水平；参数：管电压140 kV，管电流100 mA，层厚3 mm，PET采集5～6个床位，头部每个床位8 min，体部每个床位3 min；利用CT进行衰减校正，采用True X软件重建，迭代3次，子集21，高斯滤波，半峰宽5.0，放大倍数1.4。

1.3 图像分析 采用MedEx PET/CT影像信息系统。由分别具有11年、19年工作经验且不知手术及病理结果的核医学医师各1名共同阅片，于肾脏及静脉病灶FDG摄取最高层面放置ROI，获得最大标准摄取值(maximal standard uptake value,SUVmax)，记录RCC病灶及静脉癌栓的SUVmax，并计算癌栓比：癌栓比=原发灶SUVmax/癌栓SUVmax；测量RCC最大径、癌栓最大径及癌栓水平IVC最大冠状径[5]。根据Mayo Clinic标准[6]对癌栓进行分级：Ⅰ级，癌栓头端距肾静脉开口处≤2 cm；Ⅱ级，癌栓头端距肾静脉开口处>2 cm但位于肝静脉水平以下；Ⅲ级，癌栓位于IVC肝后段、膈肌以下；Ⅳ级，癌栓位于膈肌以上。2名医师意见存在分歧时，经讨论达成一致。

1.4 病理学检查 参照2004年世界卫生组织RCC分类标准[7]进行病理学诊断，根据Fuhrman分级系统[8]进行细胞核分级。按照病理所见癌栓是否侵及IVC壁将患者分为侵犯组及无侵犯组。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用t检验进行组间比较；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，采用Mann-WhitneyU检验进行组间比较；以频数或百分率表示计数资料，采用χ2检验进行组间比较。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线，观察各指标预测癌栓侵犯IVC壁的能力。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

侵犯组26例，男21例，女5例，年龄37～80岁，平均(61.9±9.8)岁；无侵犯组16例，男13例，女3例，年龄46～75岁，平均(61.6±9.5)岁。

PET/CT检出42例癌栓，检出率100%(42/42)；正确分级39例(Ⅰ级5例、Ⅱ级22例、Ⅲ级6例、Ⅳ级6例)，低估3例。见图1～5。PET/CT检出10例(10/11，90.91%)血栓，均混杂分布于癌栓中或癌栓两端，且FDG摄取低于相邻癌栓，SUVmax为1.32(1.01，1.60)。见图5。

术中探查见Ⅰ级癌栓5例，Ⅱ级23例，Ⅲ级6例，Ⅳ级8例；28例癌栓与IVC壁紧密相连；11例癌栓合并血栓。对其中14例完整取出癌栓，23例IVC壁部分切除，5例IVC节段性切除。

侵犯组癌栓比显著高于无侵犯组(P<0.05，表1)。以1.34为最佳截断值，根据癌栓比预测癌栓侵及IVC壁的敏感度为50.00%，特异度为93.70%，曲线下面积为0.68[95%CI(0.52,0.85)，P=0.049]，标准误为0.083(图6)。

表1 RCC伴IVC癌栓患者临床及PET/CT资料

3 讨论

RCC静脉癌栓可侵及IVC壁，对此常采用RCC根治性切除术+静脉癌栓取出术进行治疗[3]，近心端血栓或癌栓脱落导致肺栓塞为术中高致死性因素之一[9]；且当癌栓侵及膈肌上段IVC壁时，需切除IVC或行IVC重建术[10]。PET/CT有助于术前探查RCC累及IVC情况、进行RCC癌栓分期以及鉴别癌栓与血栓[5,11-12]。本组42例中，术前PET/CT检出14例出现远处转移，但仍可通过减瘤术提高患者生存率[9]。

吴静云等[13]采用MRI评估RCC静脉癌栓侵及IVC壁，发现IVC侵犯组(n=17)癌栓最大径明显大于无侵犯组(n=39)。ALAYED等[2]以MRI观察24例RCC癌栓侵及IVC壁患者，发现其IVC直径及癌栓长径明显增大。本研究侵犯组与无侵犯组癌栓最大径及IVC最大冠状径差异均无统计学意义，原因可能在于不同研究纳入病例的癌栓分级情况存在差异，且MRI软组织分辨力较高，较易检出癌栓[13]，而PET/CT则较难发现FDG摄取偏低的癌栓。

王迎春等[14]报道，增强CT可准确评估RCC患者的肾血管解剖、癌栓位置及分型，癌栓检出率可达100%，表现为动脉期不均匀强化、实质期及排泄期呈相对低密度。本研究PET/CT低估3例癌栓，其中2例术中发现Ⅳ级癌栓，而PET/CT仅为Ⅱ级，原因主要在于其中1例癌栓合并大片坏死，坏死段未见FDG摄取，另1例则因癌栓近心段摄取FDG较低；其余1例术中发现Ⅱ级癌栓，PET/CT其因节段摄取FDG较低而判断为Ⅰ级。既往研究[5]报道，癌栓侵犯静脉壁组(n=9)与无侵犯组(n=18)原发灶SUVmax、癌栓SUVmax及IVC最大冠状径差异均无统计学意义；PET/CT对RCC癌栓检出率达100%(27/27)，血栓检出率达87.50%(7/8)，且癌栓分级准确率为96.30%。本研究侵犯组癌栓比高于无侵犯组，PET/CT癌栓检出率为100%，血栓检出率为90.91%，癌栓分级准确率为92.86%，与上述研究基本相符；以1.34为最佳截断值，根据癌栓比预测癌栓侵犯IVC壁的特异度可达93.70%。此外，刘曙光等[15]认为Furhman分级与RCC伴静脉癌栓相关；而本研究侵犯组与无侵犯组细胞核Fuhrman分级差异无统计学意义，有待后续扩大样本量进一步研究。

综上所述，术前18F-FDG PET/CT有助于预测RCC伴IVC癌栓侵及IVC壁；癌栓比达1.34提示其侵及IVC壁。但本研究样本量小，有待扩大样本量进一步观察。