超声心动图用于心尖入路经导管主动脉瓣植入术

范 琳，周炳元，苗玉珠，廖玉苹，赵彩明

(苏州大学附属第一医院心血管内科心超室，江苏 苏州 215006)

主动脉瓣疾病包括主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)和主动脉瓣反流(aortic regurgitation，AR)，对症状明显者，人工主动脉瓣植入术为最有效的治疗方法[1]。经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)现已成为高危主动脉瓣疾病的优选方案，可采取多种路径[2]；其中经股动脉入路植入人工瓣膜只适用于AS患者，而J-Valve瓣膜的出现弥补了其不足。本研究评价超声心动图用于J-Valve TAVI的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年7月—2019年11月23例接受J-Valve TAVI的主动脉瓣疾病患者，男18例，女5例，年龄50～81岁，平均(70.0±7.6)岁；均存在不同程度胸闷、气短，美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅱ级3例、Ⅲ级15例、Ⅳ级5例；其中3例为重度AS合并中度以上AR，10例以重度AS为主，10例以中度及以上AR为主。纳入标准：①有症状的单纯主动脉瓣膜病变，包括AS和AR；②AS患者主动脉瓣瓣口面积<1.0 cm2，或主动脉瓣口峰值流速>4 m/s，或平均跨瓣压差>40 mmHg，中度及以上AR；③左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥20%；④经评估术后生活质量可获得改善，预期生存期>1年[3]。根据主要疾病，将20例非重度AS合并中度以上AR者分为AS组10 例[男7例，女3例，年龄50～81岁，平均(69.0±8.9)岁)]及AR组10 例[男8例，女2例，年龄64～80岁，平均(71.3±5.1)岁]。

1.2 仪器与方法

1.2.1 术前检查 采用GE Vivid E95超声诊断仪(M5S探头，频率1.5～4.5 MHz)或Philips EPIQ 7C超声诊断仪(X5-1探头，频率1.0～5.0 MHz)。嘱患者左侧卧，由2名具有15年以上工作经验的超声科医师行经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)检查，观察主动脉瓣形态、数目等；测量左心房前后径(left atrial diameter，LAD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)及左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)；以双平面Simpson法测量LVEF及每搏量，计算心排血量及心指数；测量主动脉瓣口峰值流速、平均跨瓣压差；以连续方程法估测主动脉瓣口面积。见图1。

1.2.2 术中检查 于全麻后以频率2.0～7.0 MHz的 X7-2t探头行经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)检查，观察主动脉瓣形态及数目等，并全程引导、监测植入瓣膜，辅助确定心尖穿刺部位，观察导丝、鞘管、球囊推送并引导人工瓣定位和释放，判断是否影响冠状动脉开口，评估二尖瓣功能。对术前人工瓣口峰值流速和平均跨瓣压差异常者术中即刻测量相应参数；观察人工瓣反流程度，有无瓣周漏、心包积液。见图2、3。

1.2.3 术后随访 术后2周复查TTE，评估心功能，观察人工瓣有无移位，测量人工瓣口峰值流速及平均跨瓣压差等参数，评估人工瓣反流程度及有无瓣周漏等并发症。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用配对t检验比较手术前后各参数差异，以独立样本t检验行组间比较；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，采用秩和检验比较手术前后参数差异；以频数表示计数资料，采用Fisher精确概率法行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

AS组与AR组患者年龄(t=-0.710，P=0.487)及性别(P=1.000)差异均无统计学意义。

2.1 术前TTE 23例中，4例(4/23，17.39%)主动脉瓣二叶式畸形，6例(6/23，26.09%)LVEF<50%，18例(18/23，78.26%)LAD增大，11例(11/23，47.83%)LVEDD增大。AS组LVEDD、LVESD及主动脉瓣口面积明显小于AR组(P均<0.05)。AS组主动脉瓣口峰值流速及平均跨瓣压差明显高于AR组(P均<0.05)，AR组主动脉瓣口面积、峰值流速及平均跨瓣压均处于正常范围；组间其余参数差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 TAVI前AS组与AR组TTE参数比较

2.2 术中TEE 23例中，5例(5/23，21.74%)显示主动脉瓣二叶式畸形，其中1例术前TTE显示瓣叶数不清。1例术中心脏骤停，复苏后成功完成TAVI，后于术后第6日死亡；余22例手术过程顺利，未见心包积液及二尖瓣功能改变。换瓣后即刻TEE显示23例人工瓣口平均跨瓣压差均正常，中位数7.00(4.00，14.00)mmHg；其中13例(13/23，56.52%)AS患者人工瓣口峰值流速明显下降[术前(4.81±0.85)m/s，术中即刻(2.26±0.59)m/s，t=10.871，P<0.05]、平均跨瓣压差明显下降[术前(55.83±19.76)mmHg，术中即刻(11.62±6.60)mmHg，t=8.203，P<0.05]。23例中，8例(8/23，34.78%)存在轻度、1例(1/23，4.35%)出现中度瓣周漏；未见轻度及以上瓣口反流。

2.3 术后TTE 术后2周TTE随访结果显示人工瓣均未出现移位，LAD、LVEDD、LVEF、人工瓣口峰值流速及人工瓣口平均跨瓣压差均较术前明显减低(P均<0.05)，见表2。8例(8/22，36.36%)出现轻度瓣周漏，未见轻度以上瓣口反流及心包积液、感染性心内膜炎等严重并发症；NYHA心功能Ⅱ级11例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例。

表2 主动脉瓣膜疾病患者TAVI前后TTE参数比较(n=22)

2组术后LVEDD、LVESD及LVEF差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。AS组术后主动脉瓣口峰值流速及平均跨瓣压差较术前均明显降低(P均<0.05)，见表4；AR组术后LVEDD、LVEF、平均跨瓣压差、每搏量、心排血量及心指数较术前均明显降低(P均<0.05)，见表5。22例手术前后主动脉瓣口平均跨瓣压差差异具有统计学意义(P<0.05)，但术前主动脉瓣口平均跨瓣压差均处于正常范围。

表3 AS组与AR组TAVI后TTE参数比较

表4 AS组TAVI前后TTE参数比较(n=10)

表5 AR组TAVI前后TTE参数比较(n=10)

3 讨论

超声心动图用于评估主动脉瓣结构及功能价值明显[4]，TEE引导可明显提高TAVI成功率[5]。术前详细评估主动脉瓣及左心室功能有助于适当选取手术时机；术中应以CT所测瓣环大小为基础，结合TEE所示瓣膜形态，选取直径小于瓣环1～2 mm的人工瓣膜。暴露心尖后，以手指动态触摸后，可根据TEE确定心尖最佳穿刺部位；发现导丝偏向二尖瓣方向时应及时调整，防止误入二尖瓣腱索而影响其功能；导丝靠近主动脉根部时，应避免偏移而误伤主动脉根部或主动脉瓣。原则上应使人工瓣下1/3左右位于左心室流出道。释放瓣膜后即刻评估是否存在瓣周漏，如瓣周漏相对较多，可行后扩张。本组采用经心尖TAVI治疗主动脉瓣疾病效果显著，术后并发症少。

TAVI后近半数患者可能出现轻度及以下瓣周漏，严重的瓣周漏会明显增加患者近期死亡率[6]。本研究中8例术后存在轻度瓣周漏，1例术中评估为中度、术后复查为轻度，考虑与术后人工瓣进一步膨胀与瓣环贴合有关。出现瓣周漏主要与瓣膜钙化、粘连，人工瓣大小、形态与瓣环不匹配，以及瓣膜植入位置不当有关[7-8]。新发心律失常[9]、感染性心内膜炎[10]等也是TAVI后较为常见的并发症。本研究未见严重并发症。

本研究术后人工瓣口峰值流速明显降低，瓣口反流明显减少，LAD、LVEDD较术前缩小，达到预期效果。其中AR组术前LVEDD明显增大、术后改善明显，而术后LVESD变化不显著，其LVEF降低，每搏量呈现一致性变化；AS组术后左心室大小、LVEF等变化不显著，总体LVEF较术前略减低，考虑由于容量负荷增加，左心室心肌代偿性增加心肌细胞初长度以调节心排血量，而长期超负荷导致心肌细胞失代偿，术后虽心肌细胞初长度回缩，但心肌细胞收缩功能无法随之快速恢复，最终心排量降低，与既往研究[11]基本相符。本研究患者年龄大、病程长，术前虽经药物干预，仍有6例(6/23，26.09%)LVEF<50%，且AR组术前LVEDD均超出正常值，可能已发生心室重塑；于术后2周进行随访，可能部分患者心功能尚未完全恢复。

综上，超声心动图对于术前筛选心尖入路TAVI适应证、术中引导、术后评估及随访具有重要价值，可贯穿主动脉瓣疾病的诊断、治疗及远期评估整个过程，并有待通过长期随访及采用斑点追踪等技术进一步完善。