超声联合免疫组织化学指标预测新辅助化疗后乳腺癌转移性腋窝淋巴结病理完全缓解

苏泽珍，李蔓英，黄彩欣，罗 佳，梁瑾瑜，潘福顺，郑艳玲*，谢晓燕

(1.中山大学附属第一医院超声医学科，广东 广州 510080；2.南方医科大学珠江医院超声医学科，广东 广州 510280)

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，多伴腋窝淋巴结转移[1]；而腋窝淋巴结转移为影响患者预后的重要因素，可早期反映乳腺癌患者无病生存期和总生存期[2]。新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NACT)为全身性治疗乳腺癌的主要手段[3]，可使40%～75%乳腺癌阳性腋窝淋巴结转为阴性[2]；但部分乳腺癌对化疗药物不敏感，反而导致贻误手术时机[4-5]。有学者[6-7]提出，若NACT后乳腺癌患者腋窝淋巴结状态为病理完全缓解(pathological complete response,pCR)，则无需进一步行腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection,ALND)，以避免相关并发症。本研究观察NACT前以超声联合免疫组织化学指标预测 NACT 后乳腺癌转移性腋窝淋巴结pCR的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年9月—2019年9月155例于中山大学附属第一医院接受NACT及ALND的乳腺癌患者，均为女性，单侧发病，年龄23～78岁，平均(46.2±10.7)岁；根据ALND术后病理结果将其分为pCR组及非pCR组：pCR组59例，年龄23～68岁，平均(46.7±10.7)岁；非pCR组96例，年龄23～78岁，平均(45.9±10.7)岁。纳入标准：①初诊经粗针穿刺病理活检确诊乳腺癌伴腋窝淋巴结转移；②NACT前2周内接受乳腺常规超声检查。排除标准：①终止NACT；②乳腺或腋窝手术史；③病例资料不完整；④合并远处器官转移。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 由具有3年以上工作经验的超声科医师于NACT前进行检查。采用Philips IU 22/Philips EPIQ7/Toshiba Aplio 500型超声诊断仪，高频线阵探头，频率5～15 MHz，选择设备预设乳腺条件。嘱患者仰卧或侧卧(必要时)，双手抱头，充分暴露乳腺；以多切面扫查双侧乳腺各象限及腋窝淋巴结，重点观察病灶区域，记录乳腺癌原发灶最大径及转移性腋窝淋巴结数目、长径、短径及最大皮质厚度，并计算长径/短径比值。

1.3 图像分析 由分别具有 3年和10年工作经验的超声科医师和主治医师各1名采用双盲法评进行评估，参照文献[8]标准对转移性腋窝淋巴结形态进行分型：Ⅰ型(正常型)，淋巴结形态规则，皮质厚度<0.3 cm，门结构居中(图1A)；Ⅱ型(皮质增厚型)，淋巴结皮质厚度≥0.3 cm，门结构偏心或居中(图1B)；Ⅲ型(低回声型)，淋巴结皮质厚度>0.3 cm，门结构消失(图1C)。2名医师意见不一时，与另1名具有15年工作经验的超声科副主任医师讨论并达成共识。

1.4 免疫组织化学指标 包括雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)、增殖细胞核抗原(Ki-67)及人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)。以肿瘤细胞核染色≥1%+为ER/PR阳性，染色<1%+为ER/PR阴性；免疫组织化学检测示(-)或(+)为HER-2阴性，示(+++)或荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization,FISH)检测示(+)为HER-2阳性；免疫组织化学检测示(++)时，进一步行FISH检测，以明确HER-2表达状态；以Ki-67<14%+为低表达，≥14%+为高表达[8-9]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验进行组间比较；以χ2检验比较计数资料。采用logistic回归分析各指标与NACT后转移性腋窝淋巴结pCR的关系，建立预测模型，绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve,AUC)，并采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价模型的校准能力。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 pCR组与非pCR组患者年龄、病理类型、ER及PR表达差异均无统计学意义(P均>0.05)，而Ki-67及HER-2表达差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 NACT后转移性腋窝淋巴结pCR与非pCR乳腺癌患者基本资料比较

2.2 NACT前超声表现 分别以3.50、3.37、0.72及0.80 cm为乳腺癌原发灶最大径及转移性腋窝淋巴结长径、短径及最大皮质厚度的截断值，其预测NACT后转移性腋窝淋巴结pCR的敏感度分别为66.10%、94.90%、22.00%及50.80%，特异度为43.70%、12.50%、89.60%及72.90%，AUC为0.52、0.51、0.56及0.62。见图2。

根据上述截断值进行统计学分析，pCR组与非pCR组乳腺癌原发灶最大径及转移性腋窝淋巴结数目、长径、长径/短径比值差异均无统计学意义(P均>0.05)，而转移性腋窝淋巴结短径、最大皮质厚度及形态差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 NACT后pCR与非pCR乳腺癌患者NACT前超声表现比较(例)

2.3 联合预测模型 对Ki-67高表达、HER-2阳性、转移性腋窝淋巴结短径≤0.72 cm、最大皮质厚度≤0.80 cm及Ⅰ/Ⅱ型形态5个变量进行logistic回归分析，得到预测NACT后转移性腋窝淋巴结pCR的回归公式如下：logit(P)=-2.119+0.97×X1+0.75×X2+0.88×X3+0.46×X4+0.85×X5。式中X1代表Ki-67(高表达为1，低表达为0)，X2代表HER-2(阳性为1，阴性为0)，X3指转移性腋窝淋巴结短径(≤0.72 cm为1，>0.72 cm为0)，X4为转移性腋窝淋巴结最大皮质厚度(≤0.80 cm为1，>0.80 cm为0)，X5代表转移性腋窝淋巴结形态(Ⅰ/Ⅱ型为1，Ⅲ型为0)；并以此建立预测模型。见表3。

表3 NACT后乳腺癌转移性腋窝淋巴结pCR的多因素logistic回归分析结果

Hosmer-Lemeshow拟合优度检验示该模型拟合度较高，校准能力较好(χ2=7.058，P=0.423)，其预测NACT后乳腺癌转移性腋窝淋巴结pCR的AUC为0.734，敏感度为42.37%(25/59)，特异度为84.38%(81/96)，见图3。

3 讨论

目前临床多采用影像学检查评估乳腺癌腋窝淋巴结转移，包括MRI、CT及超声等[10-12]。超声具有无创、低成本、高分辨率等优势，已成为评估临床乳腺癌及患者腋窝淋巴结状态的常用影像学手段[13]。

既往研究[14-15]报道，NACT后，乳腺癌患者转移性腋窝淋巴结pCR与原发灶HER-2阳性和Ki-67高表达有关，主要原因在于HER-2阳性和Ki-67高表达病灶对化疗药物更为敏感[16]。有学者[17]观察172例NACT后乳腺癌患者，发现转移性腋窝淋巴结皮质越厚，则pCR率越低。本研究发现pCR组转移性腋窝淋巴结形态多为Ⅰ或Ⅱ型。输入淋巴管主要分布于淋巴结皮质周围，肿瘤细胞转移至淋巴结时，首先侵入包膜内输入淋巴管和包膜下窦，之后累及皮质局部小梁旁窦和髓窦，此时超声多表现为Ⅰ/Ⅱ型淋巴结形态；进一步累及淋巴门处输出淋巴管，可致淋巴结整体结构紊乱、髓质消失[18]，此时表现为Ⅲ型淋巴结形态。

既往研究[19]以临床因素、NACT前乳腺癌原发灶长径及腋窝淋巴结长径建立预测模型，发现其预测NACT后腋窝淋巴结pCR的AUC仅为0.649。本研究以NACT前Ki-67高表达、HER-2阳性、腋窝淋巴结短径≤0.72 cm、最大皮质厚度≤0.80 cm及Ⅰ/Ⅱ型形态预测乳腺癌患者转移性腋窝淋巴结pCR的AUC为0.734，高于上述报道。

本研究的主要局限性：①为回顾性研究，且病例均来自单一医疗机构，难以避免选择性偏倚；②未于淋巴结活检后放置标记夹进行定位，可能导致高估预测模型的准确性。

综上所述，NACT前以超声联合免疫组织化学预测 NACT后乳腺癌转移性腋窝淋巴结pCR具有一定价值，有助于指导临床制定个体化治疗策略。