经尿道膀胱肿瘤等离子电切安全共识

(中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会，国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组)

世界范围内，膀胱癌发病率居癌性疾病第12位，其中男性发病率居第6位。膀胱癌年龄标准化发病率在男性为9.6/10万，女性2.4/10万，死亡率分别为3.2/10万和0.9/10万[1]。病理学上，膀胱癌包括移行细胞(尿路上皮)癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，以及较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等，其中移行细胞癌最常见，占膀胱癌的90%以上。膀胱癌按浸润程度可分为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)。近75%的膀胱癌患者初诊时病变局限于黏膜层(Ta，Tis)或黏膜下层(T1)，即所谓的NMIBC[2]。

1910年，EDWIN BEER首次报道了通过内镜下电灼替代传统的开放手术处理膀胱乳头状肿瘤。1931年，STERN和MCCARTHY推出了临床实用的电切镜，使得膀胱肿瘤的内镜下诊断和治疗成为可能。由此，经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)成为了膀胱肿瘤处理的基础，肿瘤的确切病理分期、分级都需要依据TURBT术结果确定。对于NMIBC，TURBT既是重要的诊断方法，更是主要的治疗手段。相较于传统单极电切，等离子双极电切具备手术效果好、并发症较少的优势，临床应用渐趋广泛。

作为早期膀胱癌诊治的标准手段，TURBT在临床上得到了广泛开展和应用，并已经成为各级医院泌尿外科的常规手术。但随之而来的问题是，一些手术相关的不规范也逐渐暴露了出来，成为了制约患者从该手术中临床获益的绊脚石。膀胱癌的诊治过程具有系统性和规范性，TURBT术的开展亦有着严格的标准，其中涉及诸多要点，如肿瘤切除方法、切割深度与范围、闭孔神经反射的预防、特殊部位(如输尿管口、憩室内、电切镜难以到达部位)肿瘤的切除、可疑原位癌的活检、前列腺增生合并膀胱肿瘤的处理、新型显像技术的应用、肿瘤重复电切、以及术后管理等。这些要点的处置与手术效果、患者安全和预后紧密相关。

本共识将从医院及科室条件保障、实施操作、临床风险事件的管理和控制等方面对采用等离子双极电切TURBT术的规范开展提供参考，以推动该技术的发展与安全控制，惠及患者与医疗机构。

1 医院及科室条件保障

1.1医院保障TURBT的开展涉及各科室间协作，医院层面应有相应学科设置，并有完善的学科间合作机制。从患者的筛选、诊断、治疗、随访等各方面综合考虑，医院应配置基本学科或部门，并至少包括：门急诊、影像科(放射、超声、核医学、介入等)、检验科、输血科、泌尿外科、手术室、麻醉科等,必要时咨询企业设备安全专家。重症监护中心、放化疗科、病理科等的设置有助于患者的综合管理与治疗。普通外科、心血管内科、呼吸内科、神经内科、内分泌科、肾病内科、感染科等其他临床学科的设置则有助于进一步保障患者的围手术期安全。科室间流畅有效的会诊、转运机制能够保证TURBT的顺利开展。

专家共识推荐:泌尿外科、麻醉手术科、病理科等基本学科设置是TURBT开展的基础，有条件的单位可进一步完善其他相关科室的配置，以保证患者围手术期安全与综合管理。

1.2科室管理作为技术开展的主体，泌尿外科要有基本的门诊、病房条件和诊治基础，以及专业的医疗护理团队。科室应配备有常规门诊、膀胱镜检查室、尿脱落细胞学检验条件。病房内有固定及可周转床位、常规换药室/配药室、基本操作器械(如换药碗、拆线盘、无菌单及敷料、一次性导尿包、膀胱灌注包、不同型号导尿管、尿道扩张器、膀胱冲洗设备等)、常规吸氧、监护设备以及急救设施、机制和药品。

1.3人员配备医疗、护理、麻醉、病理检验等专业团队的存在是TURBT开展的基础。泌尿外科医师应具备充分的理论和实践基础，熟知患者围手术期管理、手术操作、器械基本维护与应用、意外情况处置，以及术后随访方法。护理团队具备基本的理论储备，并知晓手术方式、围手术期护理和患者管理方法。手术室配备专科麻醉、护理团队，熟悉TURBT流程，并具备闭孔神经阻滞、特殊情况管理等专业技术能力。

专家共识推荐:专业的医疗、护理、麻醉，以及检验、影像、病理等团队的存在与相互配合是TURBT顺利开展的基础与保障。

1.4设备匹配医院应配备有常规膀胱镜检和等离子电切设备。等离子双极电切系统包括等离子体能量控制器、摄像系统、疝气冷光源，以及工作套件，后者包括电切镜外鞘、电切镜内鞘、鞘芯、操作鞘、工作手件、内窥镜、电切环，以及负压冲洗器。

条件许可单位亦可配备荧光膀胱镜或窄谱光成像(narrow band imaging，NBI)系统等。

1.5患者管理入院时注意对患者进行护理告知及入院宣教，入院后应有基本医师管理和查房、沟通机制或渠道。科室定期开展相应讲座，加强患者疾病认识和自身管理。术后应有基本监护措施，建立随访本或随访档案，进行后续随访。

专家共识推荐:患者及其家属对病情的知悉，对医护团队的信任与配合是TURBT顺利开展的前提，医疗单位应具备完善的患者管理机制，从入院、手术、随访等各阶段对患者进行全方面管理。

2 实施操作

2.1患者选择与评估

2.1.1手术适应证 ①影像学或膀胱镜检查发现的膀胱内肿瘤样病变，用于明确肿瘤的病理诊断和分级、分期，同时切除肿瘤；②NMIBC的外科手术治疗；③MIBC患者保留膀胱综合治疗的外科治疗手段；④中、晚期膀胱癌的保守或姑息性治疗。

2.1.2手术禁忌证 TURBT并无绝对禁忌证，但在遇到以下情况时，应在患者一般情况调整好或病情基本稳定后手术：①系统疾病。如严重的高血压、急性心肌梗死、未能控制的心力衰竭、严重的心律失常、近期发生脑血管意外者；严重的支气管哮喘、肺气肿合并肺部感染、肺功能显著减退者；严重的肝、肾功能异常；全身出血性疾病；严重糖尿病，血糖未能有效控制者；精神障碍、不能配合手术者。②局部或专科疾病。如急性泌尿生殖系统感染；严重的尿道狭窄或尿道闭锁，经尿道扩张或尿道内切开术仍不能置入电切镜鞘者；髋关节强直，不能采取截石位者。

专家共识推荐:TURBT无绝对禁忌证，应在控制好患者伴随疾病的基础之上限期手术，对于因体位等原因无法行电切手术者，可考虑采用其他手术方法(如膀胱部分切除术等)进行治疗。

2.1.3术前评估与准备 术前应对患者的身体状况和肿瘤进行全面评估，确保围手术期安全和手术效果。①身体状况评估：常规进行血常规、尿常规、大便常规、尿培养、肝肾功能电解质、血糖、凝血功能、手术/输血前全套，以及心电图等检查。对项目异常或合并基础疾病者视情况选择其他检查。②肿瘤评估：影像学检查。超声检查可用于初步诊断；CT尿路造影术(CTU)或静脉尿路造影术(IVU)有助于排查上尿路肿瘤；CT/MRI对于肿瘤的诊断，特别是临床分期有较高价值；对怀疑骨转移患者可行骨扫描；如出现中枢神经系统症状、骨相关症状或膀胱肿瘤为某些特殊病理类型患者，可考虑行头部CT/MRI或骨扫描；术前常规行胸腹部CT/MRI检查以了解有无肺、肝及其他软组织转移；尿细胞学、尿膀胱癌标志物(NMP22、BTA、FISH等)检测是膀胱癌的主要诊断方法之一；膀胱镜检/活检获得足够组织标本为诊断膀胱癌最可靠的方法，特别是肿瘤较小(如<1 cm)时也可直接电切，达到诊断和治疗的双重目的。

对存在系统疾病者术前应予以纠正，术前7～10 d停用阿司匹林等抗凝药物。术前常规备血，预防性使用抗生素。

专家共识推荐:完善的术前检查与准备是保障手术安全和效果的前提，术前应详细了解患者身体状况、伴随疾病，并明确肿瘤的部位、大小、临床分期，以及有无上尿路肿瘤等并发疾病的存在。

2.1.4术前谈话与患者管理 由主管医师或主刀医师对患者及家属进行病情介绍和手术讲解，重点告知病情、手术方式、手术目的、手术风险、围手术期手术和麻醉相关并发症及处理、可能后续治疗，以及疾病预后等信息，并签署手术知情同意书。外科医师应将最坏的潜在并发症告知患者，但也应强调其发生率不高。术中及术后的心血管并发症亦需提及。

通过治疗过程中与患者及家属的充分沟通，使患者了解膀胱肿瘤的疾病特征、外科手术的必要性、手术相关并发症及后续系统化治疗的重要性，从而最大限度地建立医患双方诊疗信任度及患者治疗的良好依从性，最终保证患者治疗过程的系统化、规范化和全程化。

专家共识推荐:术前谈话与签字是手术前准备的重要一环，应由主管或主刀医师亲自进行，其目的在于患者的知情同意，也在于医师的自我保护。谈话时应强调手术风险与并发症，但不可过度夸大，使患者丧失信心。

2.2手术操作

2.2.1手术目的与流程 TURBT术的目的在于切除肿瘤并确定病理诊断甚至明确肿瘤病理分期，手术应当分步骤、规范系统性地完成：①麻醉；②摆放截石位，手术区域消毒、铺单；③置入电切镜，观察全尿道；④全膀胱镜检；⑤对有指征的患者进行选择性或随机活检；⑥切除膀胱肿瘤；⑦详细描述术中所见及标本情况，送病检；⑧完成手术过程记录。

2.2.2等离子双极电切设备 常用4 mm 30°内窥镜，配合F24～F27电切镜鞘及电切环可用于多数膀胱肿瘤的切除。灌洗液使用生理盐水。相对于传统单极电切，等离子双极电切被认为可减少手术并发症风险(如由于闭孔神经反射所致的膀胱穿孔)，并提供更好的组织标本，但结果尚有争议[4]。对于过度肥胖患者，有可能需要使用加长电切镜。

2.2.3体位摆放 取截石位，两下肢尽量分开并妥善固定，便于手术操作。摆放体位时，注意将患者双腿同时缓慢抬起，以避免背部紧绷或髋关节脱位。腿架高度应参考患者股骨长度适当调整，脚架底部铺衬垫防止压疮和周围神经损伤，避免过度外展膝、髋关节而造成损伤。

2.2.4腹部双合诊 尽管作用有限，腹部双合诊被推荐为肿瘤临床评估的一环，除非肿瘤很小或明显为非侵袭性[5]。双合诊通常在麻醉下、患者准备前进行，并在电切结束后重复。电切后固定或持续存在的肿块提示肿瘤局部进展可能。电切后腹围增大或饱满则提示腹膜内膀胱穿孔可能。

2.2.5进镜与膀胱镜检 视频监视下置入电切镜，观察全尿道。进入膀胱后进行细致、全面的膀胱镜检，评估肿瘤及可疑病变的数目、大小、位置、可能浸润深度及其与膀胱内标志，尤其是与输尿管口、膀胱颈口或膀胱憩室的毗邻关系。耻骨上膀胱按压与适当程度的膀胱充盈有助于观察膀胱前壁。

2.2.6膀胱多点活检与前列腺部尿道活检 原位癌可表现为类似炎症的淡红色绒毛样黏膜改变，也可表现为完全正常的膀胱黏膜。低危膀胱肿瘤并发原位癌检出率很低(<2%)，但对于高危非肌层浸润性膀胱肿瘤或尿细胞学阳性患者则需要重视原位癌的检出[6]，在进行TURBT术时，应该考虑选择性或随机多点活检。

建议对外观异常的膀胱黏膜进行选择性活检。当尿细胞学检查阳性，或存在高风险外生性(非乳头状)肿瘤时，建议对外观正常的膀胱黏膜进行随机多点活检，活检部位包括膀胱三角区、膀胱顶以及膀胱各壁。若条件允许，建议在荧光膀胱镜或NBI引导下完成多点活检。

推荐在以下情况下对前列腺部尿道进行活检：①肿瘤位于膀胱颈部或三角区；②存在或可疑存在膀胱原位癌；③多发癌；④尿细胞学检查阳性而无膀胱肿瘤证据；⑤前列腺部尿道黏膜异常。使用电切环对精阜前端前列腺部尿道异常区域(5点至7点间)进行活检。若初次电切时未活检，二次电切时应进行。

专家共识推荐:原位癌的存在与否对疾病的预后及后续治疗有直接影响，同时基于膀胱肿瘤的多中心性及易复发性，建议电切时对符合条件的患者行膀胱或前列腺部尿道多点活检。

2.2.7肿瘤可视化新方法 ①荧光膀胱镜。相比于普通膀胱镜，荧光引导下活检和电切检出恶性病变尤其是原位癌的敏感性更高[7]。但在荧光膀胱镜下行TURBT能否降低肿瘤复发率尚无定论，其对肿瘤进展率和患者生存率的改善亦有待证实。②窄谱光成像(narrow-band imaging，NBI)。NBI显示黏膜表面微细结构和黏膜下血管较传统的白光模式清楚，立体感更强，有助于微小病灶的早期发现与诊断。初步研究表明NBI引导下活检和电切能够改善肿瘤检出率[8,9]。亦有文献证明NBI引导下电切能降低低危NMIBC的术后复发率[10]。

专家共识推荐:荧光膀胱镜和NBI技术的应用有助于提高膀胱癌的检出率，建议有条件单位可以在荧光或NBI引导下行TURBT。

2.2.8TURBT肿瘤切除要点 根据肿瘤大小，可以采用整体切除(肿瘤<1 cm)或分步骤切除两种方法来进行切除，切除范围包括肿瘤及其周边1～2 cm正常组织，深度达深肌层。术中尽可能避免使用电灼以减少对组织标本的破坏[11]。分层切除肿瘤时，需分开送检。电切时液体灌注要缓慢，避免膀胱内压力变化过快或膀胱壁过薄引发穿孔。灌注量可控制在150～200 mL，以膀胱黏膜皱襞刚刚展开为宜。

肿瘤体积较小且有蒂时可从基底部直接切除。如瘤体较大，即使蒂较小，也不宜直接从基底切除，以避免膀胱穿孔。应从肿瘤顶部开始，依次切除。如肿瘤较大且基底较宽，估计血供较为丰富，可先切除瘤体边缘基底部，阻断肿瘤血供，再从顶部依次切除。切割过程中遇组织粘刀应及时予以清除。

专家共识推荐:建议视情况采用不同的切除方式，除TaG1/LG(低级别)肿瘤外，所有标本中都要求有逼尿肌组织。

2.2.9特殊部位肿瘤切割技巧 ①膀胱前壁肿瘤。可用手在耻骨联合上方向下压迫腹壁，使肿瘤下移靠近电切镜而便于切除。调整手术台的高低与倾斜度亦有助于完成手术；②输尿管口周围肿瘤。肿瘤位于输尿管口时也可电切肿瘤和输尿管壁内段，以达到完整切除，但切除的输尿管壁内段不应超过总长度的1/3，且应尽量避免烧灼，以免引起输尿管口狭窄。必要时，术后留置输尿管支架管引流，防止输尿管水肿致同侧上尿路积水；③膀胱顶壁肿瘤。可将电切环折为钝角，采用垂直电切法进行切割。顶壁损伤可导致腹膜内膀胱穿孔，切割时应谨慎；④多发肿瘤。先切除小的或电切环不易到达部位的肿瘤，再切除大的肿瘤，最后切除容易切除部位(如膀胱底部和三角区)的肿瘤。侧壁肿瘤也可留至最后切除，以避免因闭孔神经反射导致膀胱穿孔而影响其他部位肿瘤切除；⑤憩室内肿瘤。低级别肿瘤可行肿瘤电切与基底部电灼，若病理结果提示高级别肿瘤，可行二次电切。高级别肿瘤要求有足够的基底部标本，即使膀胱穿孔可能性高。憩室开口狭窄可行切开。对于切除困难者，也可以考虑采用其他手术方法，如膀胱部分切除或根治性切除。

2.2.10止血方法 小的肿瘤可在切除后进行止血。大的肿瘤或表面松脆的乳头状瘤有时电凝止血比较困难，可通过调节灌洗液的流量与电切镜的位置，在直视下止血，或尽快将肿瘤切至基底部再止血。对于多发肿瘤，切除一处后应彻底止血，再切另一处。肿瘤切缘及肿瘤基底创面组织均需要仔细全面止血。在切割完成并回收标本后，应重新检查电切创面并充分止血。注意排空膀胱，低压下镜检，确保膀胱内无出血点。

专家共识推荐:膀胱肿瘤电切术中应仔细止血，保持视野清晰，肿瘤切割完成取出标本后应再次镜检，重复止血，以减少术后出血几率。

2.2.11手术记录 手术记录应在术后及时完成，重点描述肿瘤外观、大小、部位，以及电切程度和完整性等。

2.2.12病理报告 不同部位的活检组织和电切组织应分别装袋并标记。病检申请单中应详细描述患者病史、前期治疗、临床检查结果和术中所见。病理报告中应写明肿瘤部位、分级、浸润深度，是否存在原位癌，标本中是否有逼尿肌组织，以及有无淋巴血管侵犯和组织变异。对于诊断困难的病例，可咨询有经验病理科专家[12]。

2.3术后处理

2.3.1一般处理 术后常规留置三腔导尿管。若术中止血良好，术后不需要持续膀胱冲洗。导尿管可在术后3～7 d拔除，但术中有穿孔的患者引流时间应适当延长，可留置7～10 d。术后全身使用抗生素预防感染，酌情使用止血药物。

2.3.2膀胱灌注化疗和免疫治疗 TURBT术后肿瘤复发率高，小部分NMIBC患者会进展为MIBC。原位癌患者单纯行TURBT不能解决术后高复发率和疾病进展问题[11]。推荐所有NMIBC患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗。

①术后即刻膀胱灌注化疗。目的为预防肿瘤细胞种植，杀灭肿瘤基底可能残留的肿瘤细胞以及肉眼不可见的膀胱黏膜面微小肿瘤病灶。推荐术后尽早进行(<2 h)，最迟24 h内完成[13]。除非存在膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿，所有NMIBC患者均应行术后即刻灌注；

②术后早期和维持膀胱灌注治疗。中、高危NMIBC患者(表1)在即刻灌注后应接受维持灌注治疗，其中中危肿瘤推荐膀胱灌注化疗，高危肿瘤建议行BCG灌注免疫治疗。维持灌注化疗时间在1年以内，BCG免疫治疗则需维持2～3年[14]。

表1非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)危险程度分组

危险度分组定 义低危同时满足原发、单发、TaG1/LG、直径<3 cm,且没有原位癌中危所有不包含在低危和高危分类中的NMIBC高危以下任何一项:T1、G3/HG(高级别)、原位癌,或同时满足多发、复发、直径>3 cm的TaG1 G2/LG肿瘤

专家共识推荐:NMIBC患者行电切术后应常规行膀胱灌注化疗或免疫治疗，以减少肿瘤复发和进展的几率。即刻灌注则仅能使用化疗药物，并在没有膀胱穿孔或严重出血的前提下，术后尽早完成。

2.3.3二次电切 TURBT术后肿瘤残留风险已被证实[11]。二次电切能够检测肿瘤残留和分期偏低，提高肿瘤无复发生存率，改善BCG灌注结果和提供预后信息[15-16]。推荐对符合以下情况者行二次电切：①首次电切不充分；②首次电切标本中没有肌层组织，TaGl/LG肿瘤和单纯原位癌除外；③T1期肿瘤。

回顾性研究表明，首次电切后14～42 d行二次电切相比于43～90 d可提供更长时间的肿瘤无复发生存率和无进展生存率[17]。建议首次电切后2～6周行二次电切。

专家共识推荐:对符合条件的患者均应进行二次电切，以保障治疗效果，改善患者预后。推荐首次电切后2～6周行二次电切，手术中对原肿瘤部位需要再次切除。

2.4疗效评估

2.4.1电切质量评估 标本中逼尿肌组织的存在与否可作为电切质量的评估标准(TaG1/LG肿瘤除外)。二次电切能够反映初次电切的质量。

2.4.2术后随访 TURBT术后应规律随访，膀胱镜检为NMIBC患者随访的金标准，检查过程中发现异常均应取活检。推荐术后3个月时行第1次膀胱镜检，高危患者前2年每3个月1次，第3年开始每6个月1次，第5年开始每年1次直至终身。低危患者如第1次镜检阴性，可于术后1年行第2次镜检，之后每年1次直至第5年。中危患者介于两者之间。随访过程中一旦出现复发，治疗后的随访方案按上述方案重新开始。

专家共识推荐:应向患者强调术后进行规范随访的重要性，根据肿瘤复发、进展风险采用以膀胱镜检查为基础的个体化随访方案。

3 临床风险事件的管理和控制

3.1手术并发症及处理

3.1.1出血 术中大的出血应立即电凝止血。如切破膀胱壁，损伤盆腔大血管，应立即中转开放，手术止血。

术后出血通过导尿管引流、牵拉及膀胱冲洗多可处理，少数患者需要再次手术止血或清除膀胱内血凝块。对于动脉出血，电凝止血效果不佳者也可采用介入栓塞治疗。必要时输血以维持生命体征稳定。

3.1.2膀胱穿孔 膀胱穿孔是TURBT需要特别警惕的并发症，术前应常规进行CT/MRI扫描，了解肿瘤浸润深度和基底大小。电切过深、膀胱过度充盈及闭孔反射是穿孔的主要原因，电切时膀胱灌入液体不能太多，以免膀胱过度膨胀，使膀胱壁变得太薄而容易穿孔；电切侧壁肿瘤时需警惕闭孔反射发生，切除侧壁肿瘤前，可适当加深麻醉予以肌松剂甚至闭孔神经阻滞，适当充盈膀胱，甚至请手术助手适当固定同侧下肢，电切时尽量采取间歇式触发电切模式，均可能降低由于闭孔反射导致的膀胱穿孔发生。此外，术中应仔细辨认结构，一旦切除组织底部见到脂肪组织时，提示已经穿孔，应立即停止这一区域的电切。

膀胱穿孔分为腹膜内穿孔与腹膜外穿孔。腹膜内穿孔多发生在膀胱顶壁肿瘤切除时。穿孔时如肿瘤已切除干净，且穿孔小，确认无肠道损伤，可立即停止手术，放置导尿管，充分引流，一般可自行愈合。如电切镜毫无阻力进入腹腔，并见到肠管，应立即停止手术，中转开放。腹膜外穿孔一般不需要特殊处理，放置粗口径导尿管，保证引流通畅。

专家共识推荐:膀胱穿孔预防措施包括：①防止膀胱过度充盈；②有序切除肿瘤，仔细止血，保持视野清晰；③切除侧壁肿瘤时，采取适当措施注意预防闭孔神经反射；④对于体积较大或有肌层侵犯可能的肿瘤可甚至考虑采用分期手术。

3.1.3容量负荷过重 双极电切术中几乎无电切综合征发生，但在手术时间过长或膀胱穿孔时，由于冲洗液大量吸收，亦可导致血容量过多。对于基础心肺功能或肾功能不全的患者，可能引发急性心功能衰竭等严重并发症，并导致死亡。对于此类患者，应加强围手术期监护与管理，术中应谨慎操作，并尽量缩短手术时间。必要时，可适当考虑使用利尿剂或浓氯化钠溶液。

3.1.4输尿管开口损伤 输尿管开口附近肿瘤电切时应避免电灼。如肿瘤较大、血供丰富或切除困难，可放置输尿管导管或双J管引流，以避免狭窄。对出现输尿管梗阻者行球囊扩张或内镜下切开有助于缓解症状。

3.1.5膀胱内气体爆炸 爆炸需要可燃性气体与氧气按一定比例混合，可燃性气体产生于电切或电凝组织过程，通常聚集在膀胱顶部，氧气则主要在负压冲洗时由空气中带入。临床报道中爆炸多发生于负压冲洗后或可见膀胱内气泡而未排出，直接诱因多为对膀胱颈口或前壁肿瘤(接近膀胱顶部气体)进行的切割或止血操作[18]。

膀胱爆炸损伤程度可由黏膜损伤至膀胱破裂，黏膜损伤者留置尿管即可。膀胱破裂者，如镜下见裂口通向腹腔或裂口较大伴活动性出血，应立即手术修补，并检查邻近肠道有无损伤。如为腹膜外损伤，破口较小且无活动性出血，可行保守治疗，保证尿液引流通畅。爆炸所致膀胱裂口常不规则且多发，修补时应仔细。

为预防爆炸发生，术中应注意：①电切或电凝电流适中，不要过大；②尽量减少组织切割时间；③尽量减少空气进入膀胱，并及时排出空气。电切前将灌洗管道中空气排出，灌洗液用完时及时更换，保持灌洗管道密闭。术中经常排空膀胱，在排出灌洗液时可将电切镜头端轻微翘起，便于气泡排出。负压冲洗器充满后再进行冲吸操作，减少冲洗时空气的进入。如果见到大的气泡，应将气泡排空后再继续手术；④近膀胱顶部气泡处肿瘤切除时，可改变手术台倾斜度，使气泡离开切割区域。

3.2特殊人群或情况处置

3.2.1膀胱肿瘤合并前列腺增生 对于前列腺电切术中膀胱镜检时偶然发现的膀胱肿瘤，若肿瘤较小、呈乳头状且非多发，可以考虑在前列腺电切前行膀胱肿瘤电切，但目前针对该问题只有有限的回顾性分析数据，准确的风险评估尚未明确[19]。对于更大的或浸润性病灶则尽量避免同期手术。

专家共识推荐:前列腺电切术中发现的小乳头状膀胱肿瘤可同期切除，体积较大的或浸润性肿瘤则尽量避免同期手术。对于术前发现的膀胱肿瘤，除非必要，尽量避免同期行前列腺电切术。

3.2.2尿道狭窄 对尿道狭窄患者可试行尿道扩张，若扩张不满意，可行尿道内切开术；若狭窄严重，可考虑行暂时性经会阴尿道造口。

3.2.3单纯活检 如果TURBT术中观察见肿瘤浸润肌层可能性大，也可考虑单纯行肿瘤边缘和基底部活检。但若病检结果未能证实浸润，则需行二次电切，除非有其他因素促使行膀胱癌根治术。

编写指导专家(按姓氏笔划排序)

王行环 武汉大学中南医院泌尿外科

齐 琳 中南大学湘雅医院泌尿外科

贺大林 西安交通大学第一附属医院泌尿外科

黄翼然 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科

魏 强 四川大学华西医院泌尿外科

编写专家(按姓氏笔划排序)

王怀雄 武汉唐济科技有限公司

刘同族 武汉大学中南医院泌尿外科

杨中华 武汉大学中南医院泌尿外科

杨 琨 武汉大学中南医院泌尿外科

张卫兵 武汉大学中南医院泌尿外科

张 茨 武汉大学中南医院泌尿外科

张银高 武汉大学中南医院泌尿外科

张新华 武汉大学中南医院泌尿外科

罗 仪 武汉大学中南医院泌尿外科

郑 航 武汉大学中南医院泌尿外科

赵亚楠 武汉唐济科技有限公司

胡万里 武汉大学中南医院泌尿外科

徐 松 武汉大学中南医院泌尿外科

郭中强 武汉大学中南医院泌尿外科

熊 晶 武汉大学中南医院泌尿外科

讨论专家(按姓氏笔划排序)

王 沐 广东合好工贸有限公司

王剑松 昆明医科大学第二附属医院泌尿外科

石洪波 襄阳市中心医院泌尿外科

庄乾元 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科

刘同族 武汉大学中南医院泌尿外科

刘忠礼 广东合好工贸有限公司

却 晖 黄冈市中心医院泌尿外科

杜 丹 宜昌市第二人民医院泌尿外科

李 政 成都美创电子科技有限公司

李 清 北京大学人民医院泌尿外科

李雪英 成都美创电子科技有限公司

邱建新 空军军医大学唐都医院泌尿外科

何成东 成都美创电子科技有限公司

张大虎 襄樊市第一人民医院泌尿外科

张 志 宜昌市第二人民医院泌尿外科

张新华 武汉大学中南医院泌尿外科

范晋海 西安交通大学第一附属医院泌尿外科

林 敏 珠海市司迈科技有限公司

罗 仪 武汉大学中南医院泌尿外科

周家杰 荆州市中心医院泌尿外科

郑 江 荆州第一人民医院泌尿外科

胡万里 武汉大学中南医院泌尿外科

柯昌兴 昆明医科大学第二附属医院泌尿外科

种 铁 西安交通大学第二附属医院泌尿外科

姚启盛 十堰太和医院泌尿外科

聂 勇 宜昌市第一人民医院泌尿外科

徐 松 武汉大学中南医院泌尿外科

郭中强 武汉大学中南医院泌尿外科

郭永连 武汉市中心医院泌尿外科

康 健 成都美创电子科技有限公司

董自强 宜昌市中心人民医院泌尿外科

喻俊峰 宜昌市第一人民医院泌尿外科

熊 晶 武汉大学中南医院泌尿外科

颜克钧 宜昌市第一人民医院泌尿外科

薛 蔚 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科