单孔全胸腔镜解剖性肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌

朱 征 张 明 王 勇 童继春 钟 斌 吴奇勇

(南京医科大学附属常州第二人民医院胸心外科，常州 213003)

相比于传统开胸手术，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)微创优势明显[1]，在肺癌诊疗中的地位越来越高。早期VATS肺切除术通过胸壁2～4个小切口，避免肋骨牵开，取得了与传统开胸手术相同的结果。2010年Gonzalez等[2]首次报道单孔VATS肺叶切除术，并证实其可行性和安全性。近年来，随着低剂量螺旋CT用于肺癌筛查，越来越多的肺部磨玻璃小结节及非实性早期肺癌被检出[3,4]。这些占位性病变位于肺实质深部时，肺段切除术可以同时兼顾R0切除及保留肺功能。研究[5,6]结果显示，对于Ⅰa期非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)，解剖性亚肺叶切除可以达到与肺叶切除等同的效果。此外，与楔形切除术相比，解剖性肺段切除在淋巴结清扫上更具优势。2012年Gonzalez-Rivas等[7]首次报道单孔胸腔镜解剖性肺段切除术。随着微创理念的更新、手术技术的进步及腔镜器械的改进，单孔胸腔镜手术已被越来越多的外科医生接受。然而单孔胸腔镜手术技术要求较高，目前尚无统一的规范化流程，其可行性仍存在争议。本研究回顾性分析2017年1月～2018年12月我科24例NSCLC行单孔全胸腔镜解剖性肺段切除术的资料，探讨其安全性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男6例，女18例。年龄26～69岁，平均51.2岁。无症状体检胸部CT发现21例，因咳嗽、咳痰或胸痛症状而行胸部CT检查发现3例。胸部CT提示病灶直径0.6～2.0 cm，平均1.02 cm，无N1、N2淋巴结肿大。术前均常规行头颅MRI、全身骨ECT及腹部彩超排除远处转移，行心电图、肺通气弥散功能、心脏彩超、冠状动脉螺旋CT等评估心肺功能状态。合并高血压病4例，糖尿病1例，轻度肺气肿2例，冠心病1例，对侧胸腔镜肺楔形切除手术史2例(1例肺错构瘤，1例肺原位腺癌)。术前均未行肺穿刺活检。

手术纳入标准：肿瘤病灶直径≤2 cm，实性成分≤50%，且无N1、N2淋巴结肿大；心肺功能差或伴有其他合并症而行妥协性肺段切除；肿瘤病灶位于肺实质深部，难以行楔形切除。

排除标准：患侧有胸部手术史；心肺功能差，难以耐受术中单肺通气；术前接受放化疗；术前合并症控制不佳。

1.2 方法

静吸复合全身麻醉，双腔气管插管或气管内封堵器，健侧单肺通气。取健侧90°角折刀卧位，以更好地扩大肋间隙。术者位于患者腹侧，助手站于术者同侧，显示器位于患者头端。于腋前线第4或第5肋间做长3～4 cm切口，切口保护套扩大切口，避免切口渗血影响镜头视野，同时防止肿瘤污染。使用STORZ 10 mm 30°胸腔镜，术者完全在监视器下用腔镜器械操作。先完成解剖性肺段切除，游离靶肺段动静脉、支气管，小分支血管采用丝线结扎或血管夹夹闭，段支气管选择直线切割缝合器处理。“肺膨胀-萎陷法”确定段间平面，用腔镜直线切割缝合器处理段间平面。将病灶及叶间、段间淋巴结、切缘送术中快速冰冻，如切缘阳性则行联合肺段切除；淋巴结阳性则行纵隔淋巴结清扫。手术完成后切口肋间常规予罗哌卡因行肋间神经阻滞，于切口留置28Fr胸腔闭式引流管。拔引流管指征：胸管无漏气、24 h引流量<200 ml且颜色变淡，胸片无肺不张及包裹性胸腔积液。

术后每3个月复查胸部CT，复查2次无进展后改为半年复查一次。

1.3 观察指标

包括围手术期资料(手术时间、术中失血量、胸管留置时间、术后住院时间等)和肿瘤手术效果(淋巴结切除总数)。采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评估术后第1天的疼痛程度，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛)，4～6分为中度疼痛(安静平卧时有疼痛，影响睡眠)，7～10分为重度疼痛(翻转不安，无法入睡，全身大汗，无法忍受)。

2 结果

均在单孔全胸腔镜下完成手术，右肺S1段2例，S1+2段1例，S2段3例，S6段3例，S8+9段1例；左肺S1+2段5例，S1+2+3段1例，S4+5段1例，S6段5例，S8段1例，S9+10段1例。无增加辅助腔镜切口，无中转开胸，无围术期死亡。手术时间(125.8±46.9)min，术中出血量(31.9±20.8)ml，胸腔引流时间(3.2±1.1)d。术后第1天疼痛VAS评分(3.8±1.6)分。术后病理：原位腺癌8例，微浸润性癌10例，浸润性癌5例，类癌1例；每例淋巴结切除数(5.4±2.4)枚，均为阴性。依据国际抗癌联盟(UICC)第八版肺癌TNM分期：Tis 8例，T1a 16例，N、M均为0；0期8例，Ⅰa期16例。并发症2例(8.3%)(肺部感染1例，气胸1例)，均保守治疗治愈。术后住院时间(6.6±1.8)d。术后门诊随访3～13个月，中位数6个月，无复发转移。

3 讨论

3.1 病例选择

相比于传统多孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术的胸腔镜及多个手术器械均从一个切口进入，操作有一定局限性；且两者手术视野有所不同。此外，如经主操作孔视野暴露不佳，操作角度受限时，多孔胸腔镜手术可以更换腔镜孔和操作孔的位置解决问题，而单孔胸腔镜则不能。因此，开展单孔胸腔镜肺段切除术初期，选择病例应遵循“由易到难、循序渐进”的原则。早期可选择双下肺背段、上叶后段及左上肺舌段等，这些肺段的动静脉、支气管解剖变异较少，且与操作方向基本垂直，无需反复翻动肺组织，可以“单向式”操作。此外，早期应选择病灶直径较小、实性成分较少，无需行系统淋巴结清扫的病例。待手术技术及配合成熟后，再逐步过渡到尖前段、基底段、联合肺段等血管变异较多以及需要行系统淋巴结清扫的有难度的病例。

3.2 术者站位及切口的选择

根据术者的经验和习惯，可以选择不同的站位和切口。Gonzalez-Rivas等[8]认为术中使用切口牵开器可能影响器械操作，主张术者与扶镜助手均站在患者前方，手术切口尽量靠近腋前线。同时，镜头的稳定性对手术至关重要，建议将镜头固定于切口的后缘。梁明强等[9]认为扶镜助手应站在术者对侧，以增加彼此的活动空间，避免影响术者操作。Kim等[10]通常选择腋中线第5肋间2～4 cm切口，并且术者始终站在患者右侧，而扶镜助手站在对侧。切口的选择应有效充分地暴露术野，我们的经验是上叶可选择腋前线第4肋间，中、下叶选择第5肋间，原则是适当远离肺门增加操作的空间。此外，手术器械配合也十分重要，巧妙利用有限的切口是手术成功的关键。我们认为镜头需要固定于切口上缘，维持图像稳定，把切口剩余空间留给术者，避免腔镜对器械的干扰。

3.3 肺段间平面的确定

对于肺恶性肿瘤，确定段间平面及合适的切缘尤为重要。开放手术中可以通过触摸来确定病灶位置及合适的切缘。目前胸腔镜下确定段间平面的常用方法为“膨胀-萎陷”法[11]。我们认为通过麻醉机吹入纯氧的“膨胀-萎陷”法可以很好地判断段间平面，同时寻找段间静脉主要分支，这些分支往往走行于肺段之间，沿途分支为走行于肺段内及亚段之间的静脉。在处理肺段静脉时，应尽可能只切断段内静脉，保留走行于靶段与邻近肺段之间的段间静脉[12]。此外，Okada等[13]通过对靶肺段支气管通气的办法确定段间平面，但需要术中有使用纤维支气管镜的麻醉医师配合寻找目标肺段及亚肺段支气管。Oizumi等[14]采用肺段彩色3D成像，通过多排螺旋CT血管造影的方法分辨肺段的界限和肺血管、支气管的变异，段切除完成率达到98%。此外，Misaki等[15]使用近红外线荧光成像技术，通过术中经靶肺段动脉或直接经靶段支气管注射吲哚菁绿来实时反映肺段解剖，但目前这项技术尚未广泛开展。

3.4 单孔胸腔镜的优势及局限性

与传统多孔胸腔镜相比，单孔胸腔镜手术的初衷是希望通过尽量减少手术切口，最大程度减轻术后疼痛，加快术后恢复[16]。然而，也有研究表明单孔胸腔镜手术在术后疼痛方面并不优于多孔胸腔镜[17]，这也可能与疼痛评分缺乏统一量化标准有关。我们的体会是，单孔胸腔镜手术使用切口保护圈替代硬质trocar，镜头方向与肋缘基本平行，减少对肋间神经的挤压，术后常规行肋间神经阻滞，术后疼痛轻。目前已有诸多临床研究[18～20]证实单孔胸腔镜手术可安全应用于包括肺叶、肺段切除在内的各类胸部手术，但尚缺乏大样本及长期随访资料。我们的经验是，由于器械操作空间的局限性，单孔胸腔镜手术初学者在清扫淋巴结方面有一定难度，在处理某些血管及分离段间平面时由于操作角度不佳，需要用到弧形钉匣切割，在一定程度上增加经济负担。相比多孔胸腔镜，熟练掌握单孔胸腔镜技术需要更长的学习曲线和经验积累。

3.5 小结

在有丰富腔镜手术经验基础上，单孔全胸腔镜解剖性肺段切除术治疗早期NSCLC在技术上是安全可行的，符合肿瘤治疗原则，同时最大程度保留肺功能，减少创伤，但远期效果是否优于多孔胸腔镜及开放手术尚需进一步研究。