CT引导下快速医用胶定位在肺结节手术中的应用

王 彬 喻光懋 赵振华 王 挺 王海勇 魏德胜 曾 涌 傅林海

(绍兴市人民医院胸心外科，绍兴 312000)

随着体检胸部CT的广泛应用，越来越多的肺小结节被及时检出。但腔镜下探查肺小结节，单纯依靠肉眼及手指探查已经无法满足手术的要求，各种术前定位技术被不断探索并应用，也一直被广大胸外科医生重视和探讨[1]，但是肺多发结节的同期手术定位方法目前鲜有文献提及。近年来，快速医用胶定位开始逐渐普及，安全性及实用性得到初步认可[2～4]。2015年9月～2018年4月我科将快速医用胶应用于111例肺结节(其中14例为多发结节)的同期定位，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组111例，其中单发结节97例，男46例，女51例，年龄(59.1±10.4)岁；多发结节14例，男3例，女11例，年龄(59.1±10.4)岁,1例右上叶1枚、右下肺2枚结节，其余13例均为2枚同侧不同叶肺结节。均为体检或门诊胸部CT检查发现，无自觉不适症状。单发结节直径(9.5±3.2)mm，多发结节直径(9.1±2.7)mm。结节共126枚，其中位于右肺上叶37枚，右肺中叶9枚，右肺下叶25枚，左肺上叶31枚，左肺下叶24枚。合并原发性高血压52例，糖尿病24例。

病例选择标准：①心肺功能能够耐受亚肺叶切除手术，无其他手术禁忌；②病灶为直径≤10 mm，且距离脏层胸膜>5 mm的实性结节，或最大径≤20 mm的磨玻璃影(ground glass opacity,GGO)；③参考NCCN 2015版肺癌筛查指南，经随访观察有手术指征者；④签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 定位方法 采用CT引导下经皮穿刺定位法，利用快速医用胶[广州白云医用胶有限公司，国食药监械(准)字2013第3651987号]术前72 h内完成定位。依据病人状况、病灶部位及穿刺角度不同采取不同体位，如仰卧位、俯卧位、侧卧位。行CT常规5 mm扫描后，将病灶图形采用1 mm层厚薄层重建进行观察，选择最佳穿刺层面。根据CT扫描机红外线定位光标放置定位栅条，使定位栅条位于病灶上方体表附近区域。选择病灶层面上下数层再做薄层扫描，选择最佳穿刺点，在体表用记号笔作标记。术前应在图像上模拟进针路径、角度，测量胸壁厚度，测量最佳进针深度、角度，穿刺应避免穿过肺部小结节造成胶水对病灶的干扰。常规消毒铺巾，2%利多卡因3 ml局部浸润麻醉，根据模拟的进针角度及深度进针至靠近壁层胸膜，再行CT薄层扫描，确认穿刺方向无误。然后嘱患者吸气后屏气，依据测得最佳进针深度送入穿刺套针。再行CT薄层扫描，观察穿刺针与病灶的位置关系，至穿刺针头到达病灶周围5～10 mm，深达肺内10～25 mm后，嘱患者屏气，拔出针芯后，回抽明确无回血后，将已抽取的0.2～0.3 ml快速医用胶通过套针注入肺内，再抽取0.1 ml空气通过套针推入，使胶水完全进入肺组织并在迅速凝固形成硬结，拔出套针完成定位，创可贴覆盖创口。再行CT扫描，观察胶水硬结与肺部病灶的关系，有无气胸、出血等相应并发症。

对于多发结节患者，完成1枚结节定位后，根据其余结节所在的位置及定位进针需要调整体位(或不调整体位)，采用上述方法进行下一枚结节的定位，直至所有结节均完成定位。最后再次扫描了解有无气胸、出血等相应并发症。

定位完毕后，根据手术时间安排，直接送手术室或送回病房等待择期手术(定位后72 h内)。

1.2.2 手术方法 健侧卧位，常规双腔气管插管静脉全身麻醉，采用两孔法进行胸腔镜手术。于腋中线第8肋间做1.5 cm切口为观察孔，置入胸腔镜头，再于腋前线第4或5肋间做3 cm切口为主操作孔。术前CT读片，明确肺结节所在肺叶大致部位，术中在相应区域肉眼观察胶水结节形成隆起或胸膜变色，如肉眼未能发现明显定位痕迹，采用卵圆钳探查肺组织表面。卵圆钳触及硬结时可见肺组织不均质皱缩，胸膜下有局部质硬结节隆起，也可再手指触诊进一步确定。根据术前读片，利用胶水硬结对肺结节在肺表面的投影位置进行二次定位，并电刀烧灼脏层胸膜进行标记，再钳夹提起硬结，依据二次定位判断距离肺结节病灶2 cm以上用腔镜切割闭合器进行肺切割离断。如病灶所在位置无法完成肺楔形切除，改行相应肺段切除。根据病理结果必要时调整为肺叶切除术。如为多发结节，同法逐个完成其他结节的切除。

1.2.3 标本处理 标本离体后，手术医师在烧灼标记位置垂直肺表面切开肺组织，找到肺小结节后丝线结扎标记后送病理快速冰冻切片。如未能发现，每间隔1 mm层厚逐层切开，逐一检查直至发现病灶。如术前CT读片发现肺结节为纯磨玻璃结节，且胶水结节紧贴病灶，离体标本上查找时应注意胶水结节表面有无压缩的病灶组织，避免遗漏。

2 结果

111例126个肺结节经术前CT引导下注射快速医用胶，定位成功率100%。97例单发结节定位与手术间隔时间中位数22 h(0.5～72 h)，定位操作时间(20.7±4.9)min，定位时CT扫描(6.6±2.4)次，术中探查时间(10.3±3.2)min。穿刺定位后并发症发生率15.5%(气胸12例，肺内少量出血3例，均未予特殊处理)。术后病理：不典型腺瘤样增生12例，原位癌15例，微浸润癌4例，浸润性腺癌47例，鳞癌1例，转移瘤2例，错构瘤4例，炎性淋巴结2例，硬化性血管瘤4例，纤维增生结节6例。14例肺多发结节定位与手术间隔时间中位数21.5 h(1～48 h)，定位操作时间(28.0±6.7)min，定位时CT扫描(13.7±3.7)次，术中探查时间(16.6±4.8)min。穿刺定位后并发症发生率35.7%(少量气胸3例，肺内少量出血2例，但均无明显不适，未特殊处理)。术后病理(按结节计数)：不典型腺瘤样增生5枚，原位癌4枚，微浸润癌3枚，浸润性腺癌12枚，慢性炎性结节3枚，淋巴结增生2枚。

111例单操作孔胸腔镜手术完成，术中均探查到胶水结节，无中转开胸，无大出血、支气管胸膜漏、心脑血管意外等并发症。

3 讨论

随着胸部CT的广泛应用，越来越多的肺小结节被及时检出。直径≤1 cm的肺微小结节(small solitary pulmonary nodule，SSPN)和GGO多为早期肺癌或癌前期病变。胸腔镜下亚肺叶切除已经成为SSPN和GGO治疗的常用手术方式[5]。然而，由于SSPN和GGO不仅小且质地接近于正常肺组织，结节的术前或术中定位要求明显提高。对于距离胸膜下>5 mm并且病灶直径≤1 cm的结节，在胸腔镜手术中无法发现病灶的几率大于50%[6]。在临床上，同侧或双侧肺多发病灶，尤其是多原发病灶也不少见[7]。针对此类病情，要更好保留肺功能，病灶的精准定位成为胸腔镜手术处理的关键。

目前，国内外常用的肺小结节定位方法多借助CT引导下经皮穿刺来实现。常用的材料包括带钩金属丝、螺旋金属丝、微弹簧圈、染料、溶剂、核素等[8]。这些定位方法各有利弊，其中最为普及的方法是带钩金属丝(Hook-wire)定位，但是Hook-wire定位后需尽快进行手术，且存在滑脱、血气胸、空气栓塞等风险[9]。如果是多发结节定位，已有报道采用Hook-wire与亚甲蓝联合定位[10]，但多根金属穿刺针停留在肺组织中会使上述风险明显增加，同时患者的疼痛不适感也会显著加强。

我院2015年5月起采用CT引导下快速医用胶行肺小结节术前定位[11]，已完成近200例，技术成熟，操作的可行性和可重复性显著提高，本组定位成功率100%，其中14例为肺多发结节，虽气胸及肺内出血的概率较单发结节升高，但程度轻微，无须特殊处理，且同样取得良好的定位效果，未显著增加风险。快速医用胶定位的优势主要包括以下几点：①医用胶迅速凝固的特性能较好地封闭肺穿刺创面，有效减少肺漏气、出血及定位标记滑脱的可能性，降低并发症的发生率，尤其适用于同侧多发结节的定位及手术；②利用医用胶定位可延长术前定位时间窗，只需在术前72 h内完成，无需频繁协调手术室与放射科的工作时间；③质地坚硬的胶水结节及针眼附近的胶水结晶都便于在术中被探查发现；④胶水只需注射在距离病灶15 mm以内即可，形成的胶水硬结既可避免干扰病理诊断，又可固定毗邻的肺结节病灶，避免手术钳夹、切割目标肺组织时出现病灶遗漏；⑤此定位方法以肺穿刺技术为基础，不需要添置特殊设备，技术操作简便，学习曲线短，利于学习、推广。

虽然快速医用胶定位是基于肺穿刺技术上的，但操作难点在于穿刺过程中一旦出现气胸，脏层胸膜张力显著下降，穿刺套针难以扎穿脏层胸膜，或进入肺组织内的深度不足。这时注射胶水会因为推注的反作用力而引起肺组织回退，胶水无法足量注射入肺组织内，术中探查会发现胶水多停留在肺表面而肺内没有胶水硬结形成[12]，这也是操作初期比较多见的情况，影响定位的精确度或导致定位失败。在肺多发结节定位过程中，由于穿刺次数明显多于单发结节定位，操作过程中出现气胸的概率上升，更易出现上述情况。针对此类问题，我们经过初期操作过程中的摸索，模仿中医针灸手法，总结出“捻针”的穿刺技巧，即不论有无气胸发生，在完成穿刺路线及穿刺深度测量后，将穿刺套针扎入胸壁后单方向捻动进针，达到进针深度后再捻动数次，然后进行低剂量CT扫描明确进针位置及深度是否符合预期要求。如发现穿刺针周围胸膜存在凹陷，呈“帐篷样”改变，提示针尖未能扎穿脏层胸膜，需再次反复捻动穿刺针，直至CT扫描确认胸膜凹陷消失后方可注射快速医用胶。

此外，快速医用胶做好术前定位及术中操作还有以下几个注意点：①注射胶水的剂量无需太多，我们的经验是注入0.2～0.3 ml即可，通常穿刺针头距离胸膜面垂直距离小于1 cm时注入0.2 ml，大于1 cm时可注入0.3 ml。在推注完胶水后可拔下针筒抽0.1 ml空气然后往套管针注入，此动作可以将套管针内存留部分胶水充分注入肺组织并加快胶水凝固，封闭伤口。②穿刺套管针头只需保证位于肺结节周边15 mm的范围内，即可进行胶水注射，套管针可以紧贴肺结节穿入，但绝对不能穿过结节，否则胶水可能污染病灶而干扰病理诊断。

综上所述，SSPN和GGO的检出率不断提高，行亚肺叶切除已经得到广泛认同，而肺内多发病灶同期手术更是需要精准定位。快速医用胶术前定位优势明显，操作简便，间隔时间长，患者痛苦少，对于多发病灶的定位尤其适用。相信通过病例的不断积累，操作技术的完善，此项技术必将替代现有的定位方法，被推广应用。