腹腔镜胃袖状切除手术对肥胖患者凝血系统的影响*

刘 晨 韩子良 张能维 彭吉润 朱 斌 杜德晓 张东东 宫 轲

(首都医科大学附属北京世纪坛医院普外科，北京 100038)

肥胖已被公认为全球性流行病，且有继续增加和年轻化的趋势[1]。肥胖患者处于血液高凝状态，存在血栓形成风险[2～4]。近年来，我国开展腹腔镜减重手术的数量逐年增加[5]，腹腔镜手术与开腹手术比较是否更易出现血液高凝或血栓形成目前尚存有争议[6,7]，明确肥胖患者腹腔镜减重手术后是否引起凝血功能改变，有利于保障手术的安全性。本研究应用前瞻性方法，对肥胖患者行腹腔镜胃袖状切除(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)手术前后的临床资料进行对照研究，探讨LSG对肥胖患者凝血系统的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准(2014伦审其他第69号)，研究内容均为临床常规检查，未增加患者的痛苦及经济负担。

入组标准：①肥胖(BMI≥30)；②年龄18～65岁；③血常规、凝血功能正常，肝功能Child-Pugh分级A级；④耐受全身麻醉、CO2气腹，接受LSG。

排除标准：①恶性肿瘤；②有血栓病史；③肝功能损害；④长期应用影响凝血功能的药物；⑤患有凝血功能障碍或血液系统疾病。

2016年4月～2018年4月入组49例，男22例，女27例。年龄18～55岁，(30.1±8.2)岁。术前BMI 36.5～65.7，44.5±8.2。术前化验检查包括血、尿、便常规，凝血四项[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)]+D-二聚体(D-D)，心、肺、肝、肾功能，血脂，促肾上腺皮质激素，生殖激素六项(卵泡刺激素、黄体生成素、催乳素、雌二醇、孕酮、睾酮)，生长激素，皮质醇，糖尿病相关自身抗体，甲状腺功能，葡萄糖、C肽、胰岛素、糖化血红蛋白，电解质，维生素，微量元素，传染病筛查等，排除手术禁忌证。术前合并高血压4例，糖尿病10例，高甘油三酯血症23例，高胆固醇血症7例，高尿酸血症36例，均未接受正规治疗。

1.2 LSG手术方法

全身麻醉，平卧位，两腿分开。气腹压力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，行标准LSG[8]。使用相同设备，由同一术者完成。

1.3 观察指标和随访

血液指标：术前、气腹结束时(术后0 h)及术后24 h抽血测定PT、APTT、FIB、D-D、血小板计数(PLT)、红细胞计数(RBC)、红细胞压积(HCT)、血小板压积(PCT)、总胆固醇(CHOL)、甘油三脂(TRIG)及钙离子(Ca)。

下肢静脉血栓：术前、术后24 h行下肢血管超声检查，明确是否有下肢静脉血栓。

随访：术后1个月电话随访，询问并记录术后是否因手术相关的血栓形成等并发症在门诊或住院就诊及治疗。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术结果

49例LSG均获成功，手术时间60～160 min，(91.6±19.4)min，出血量5～200 ml，术中输液量1000～4600 ml，(2076±641)ml，术后进流食时间1～3 d，均于术后第1天下床活动。术后随访1个月，49例均未发生出血、吻合口漏、静脉血栓、呼吸衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死等严重并发症。

2.2 手术前后观察指标的变化

手术前、术后0 h和24 h血液指标比较见表1。PT术后0 h、24 h较术前延长(P<0.05)，术后0 h、24 h分别有39例、40例超过正常值；APTT术后0 h、24 h较术前缩短(P<0.05)，术后0 h、24 h分别有12例、13例低于正常值；D-D术后0 h、24 h较术前升高，且术后24 h高于0 h(P<0.05)，术后0 h、24 h分别有13例、44例超过正常值。RBC术后0 h、24 h均较术前减少(P<0.05)，术后0 h、24 h分别有12例、13例低于正常值；HCT术后0 h、24 h均较术前降低(P<0.05)，术后0 h、24 h分别有21例、23例低于正常值；PCT术后0 h较术前下降(P<0.05)，有5例低于正常值，术后24 h基本恢复至术前水平(P>0.05)。TRIG术后0 h较术前无变化(P>0.05)，但术后24 h明显低于术前(P<0.05)，术后24 h有37例低于正常值。Ca术后0 h、24 h均较术前降低(P<0.05)，术后0 h、24 h分别有17例、27例低于正常值。PLT均值术前、术后均大于正常值，但手术前后比较无明显变化(P>0.05)。FIB、CHOL手术前后无明显变化(P>0.05)。

所有患者术前及术后24 h下肢血管超声检查均未发现下肢静脉血栓。

表1 术前、术后0 h和24 h血液指标比较(n=49)

PT：凝血酶原时间prothrombin time，正常值8.8～11.8 s；APTT：活化部分凝血活酶时间activated partial thromboplastin time，正常值24～37 s；D-D:D-二聚体D-dimer，正常值<243 ng/ml；FIB:纤维蛋白原fibrinogen，正常值2～4.5 g/L；PLT:血小板计数platelet count，正常值(125～250)×109/L；RBC:血红细胞计数red blood cell count，正常值(4.3～5.8)×1012/L；HCT：红细胞压积hematocrit，正常值0.40～0.50；PCT：血小板压积plateletcrit，正常值0.18～0.22；CHOL：总胆固醇cholesterol，正常值3.0～5.7 mmol/L；TRIG：甘油三酯triglyceride，正常值0～1.70 mmol/L；Ca：血钙离子serum calcium，正常值2.11～2.52 mmol/L

3 讨论

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是腹部外科手术后常见并发症，一旦发生可能进一步发展为具有高致死率的肺栓塞，是术后危重症之一[9]。Yang等[10]报道DVT是腹腔镜手术的严重并发症，而Kimura等[6]报道腹腔镜手术发生DVT的风险低于开腹手术。此外，Kopec等[11]的研究表明，肥胖可影响凝血因子，促进血液高凝状态及血栓形成。虽然肥胖患者行腹腔镜减重手术逐年增加，但其凝血变化及血栓形成的相关研究报道较少。因此，研究肥胖患者行腹腔镜减重手术对凝血系统的影响，有助于预防或减少DVT及相关疾病。

已知PT和APTT是用于检测内、外源性凝血因子的过筛试验，它们变化反映血浆中相关凝血因子的水平。本研究中术后0、24 h PT明显延长，APTT明显缩短。引起PT变化的原因可能是腹腔镜手术过程中的钝性分离、电钩及超声刀等带电分离组织操作造成组织损伤，激活外源性凝血系统，引起血中外源性凝血因子升高。手术操作结束，外源性凝血因子不再进一步升高。Sharma等[12]的研究显示，腹腔镜胆囊切除术时，高压气腹(14 mm Hg)是增加下肢静脉瘀滞的危险因素，而下肢静脉瘀滞是围术期深静脉血栓形成的主要病理生理因素之一。本研究中，CO2气腹压力稳定在13 mm Hg，高于中心静脉压(12 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa)。Ntourakis等[13]观察到腹腔镜胆囊切除术后PT延长，可能是由于手术创伤和气腹对门静脉血流的影响，这与本研究结果一致。血管内膜损伤、暴露胶原纤维激活，一系列内源性凝血因子激活内源性凝血系统。APTT是反映内源性凝血系统的重要指标，本研究中术后APTT缩短，提示内源性凝血系统激活并持续至手术结束后，可能与气腹有关。气腹可增加静脉压力，损伤血管内皮，激活内源性凝血系统[14]。此外，术后随着气腹压力的降低、静脉血液回流的增加及再灌注损伤的发生，血管内皮细胞损伤增加。由于持续激活内源性凝血系统，机体处于高凝状态[15]。PT和APTT的变化可提示凝血功能的变化，可能有助于及时发现血栓形成的风险。

纤维蛋白原是含量最高且必不可少的凝血因子[16]，起到增强活化血小板聚集和增加血液黏稠度的重要作用。纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白，通过增加血小板聚集和血液黏度，在止血过程中发挥作用[17]。D-二聚体是交联纤维蛋白被纤溶酶通过水解反应产生的主要降解产物之一，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，即凝血-纤溶系统被激活，D-二聚体就会升高。血D-二聚体主要用于反映凝血系统及纤溶功能[18]。纤维蛋白原和D-二聚体皆可视为凝血、纤溶系统激活的标志。Chapina等[19]认为异常升高的纤维蛋白原增加发生血栓的风险。Kleinegris等[20]认为血D-二聚体升高对鉴别下肢动静脉有无血栓有独特且不可取代的作用。本研究中，肥胖患者行LSG后双下肢血管超声检查均未发现血栓，虽然纤维蛋白原术后0 h、24 h与术前相比无明显变化，但D-二聚体术后0 h较术前升高，术后24 h继续升高，因此LSG可能增加血液凝固性，激活纤溶系统，可能存在术后血栓形成的重要因素，但两者的变化可能不是同时出现的。这与我们前期研究[17]的腹腔镜胆囊切除术后0 h、8 h纤维蛋白原和D-二聚体明显升高不一致。我们推测：不同术式的腹腔镜手术由于手术时间、术中出血、补液及患者的疾病等不同，其术后凝血功能的变化也有所不同，有待研究。本研究结果显示，D-二聚体在减重手术后比纤维蛋白原更早、更容易出现变化，可能更及时地监测到体内凝血功能的变化，可作为早期敏感监测指标。此外，D-二聚体比下肢血管超声检查更方便易测，适于临床及时发现血栓形成的前期变化，利于制定有效的预防及治疗措施。

Chan等[21]的研究认为，手术时间是肥胖患者腹腔镜手术后血栓形成的独立预测因子，且手术时间超过3 h血栓形成风险明显增加。术中增加输液量可增加循环血量，减少血液瘀滞。本研究中，手术前后PLT无变化，而RBC、HCT、PCT在手术结束时下降，并在术后24 h基本维持手术结束时的水平，这可能与本组术中充足静脉补液有关，因此，充分的补液有助于增加循环血量、促进血液循环，有可能降低血栓形成的风险。

血钙作为凝血因子Ⅳ，通过激活凝血因子、纤维蛋白单体的聚合、调节血小板功能等环节，在机体内、外源性凝血系统中发挥重要作用[22]。本研究中血钙水平在术后0 h下降，术后24 h较术后0 h继续下降，可能与术中充分补液有关，推测由于血钙水平下降，内、外源性凝血系统相对抑制，从而降低了血栓形成的风险。

肥胖是血栓形成的重要危险因素。Finks等[23]研究认为BMI每增加10个单位，静脉血栓栓塞风险增加37%。本组平均BMI为44.5，远高于正常水平。本研究凝血指标变化结果显示：虽然术后纤维蛋白原水平变化不大，但D-二聚体明显增加，且术后24 h较术后0 h仍在增加，表明血栓形成的风险持续升高。我们认为，肥胖本身可增加术中、术后血栓形成的风险，可加重手术对凝血功能的影响，术中及术后有必要监测凝血相关指标。曹波等[24]的研究认为，胆固醇、甘油三酯升高会促进游离脂肪酸释放入血，激活凝血因子Ⅶ，相应促进血液高凝状态和血栓形成。本研究中，术后总胆固醇水平较术前无明显变化，甘油三酯水平较术前下降，这可能与术中补液充足，使血液黏稠度降低有关。此外，术后第1天下床活动，通过肌肉收缩产生的肌泵作用增加下肢血液回流，亦有助于降低血栓发生的风险。本研究结果表明，虽然术前具有血栓形成的危险因素，但术中气腹压力稳定、术中及术后充足补液、术后早期下地活动等措施，可能有效阻止血栓形成。但本研究样本量较少，有待于今后大样本的进一步研究。

总之，肥胖患者行LSG可能引起凝血功能改变，增加血液高凝、血栓形成的风险，需引起高度重视。当合并重度肥胖、高脂血症、手术时间较长、术中出血较多、补液较少等因素时，测定围术期凝血及血栓形成的相关指标，了解凝血功能变化，及时预防或干预血栓形成，降低相关手术并发症的发生。