超声引导下空芯针穿刺活检在乳腺小结节中的诊断价值

张 春 禹 雪 张永辉 付芬芬 张冬洁 谢凌铎 褚福涛 栗 辰 王芹芹 徐 硕 解云涛

(北京大学国际医院乳腺外科，北京 102206)

空芯针穿刺活检技术(core needle biopsy，CNB)改变了乳腺疾病的术前评估状态，使部分良性疾病患者避免开放活检手术；并提高恶性病变的术前诊断准确率，使患者有机会接受新辅助治疗，同时为保乳手术、乳腺癌根治并一期成形手术创造了条件[1]。穿刺病理的准确性一直是研究的热点[2～4]，特别是随着影像技术的进步，越来越多的微小病变被检出，如何合理评价微小病变的性质成为临床诊疗的关键。目前国内医疗中心行超声引导空芯针穿刺活检(ultrasound guided-core needle biopsy，US-CNB)多采用16G或18G穿刺针[5]。为提高US-CNB诊断的准确度，可采用粗针穿刺，如14G穿刺针[6]。我科2016年9月～2018年12月采用14G穿刺活检枪行1208例US-CNB，本研究回顾性分析其中272例287个直径≥0.6 cm且≤1 cm的乳腺结节US-CNB的结果，与手术切除病理或随访时间≥1年的结果比较，评估US-CNB诊断乳腺小结节的准确性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选标准：根据乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging-Reporting and Data System，BI-RADS)，乳腺彩超提示BI-RADS分类≥3类，病变最大径≥0.6 cm且≤1 cm(乳腺结节<0.6 cm者，因穿刺稳定性差，临床不可靠)。

本组272例，均为女性，中位年龄40岁(21～74岁)。临床表现为可触及的乳房肿物53例，乳头溢液6例，无临床症状体检超声发现213例。乳腺超声提示共287个病灶，最大径中位数0.9 cm(0.6～1.0 cm)，其中0.6 cm 26个(9.1%)，0.7 cm 43个(15.0%)，0.8 cm 50个(17.4%)，0.9 cm 75个(26.1%)，1.0 cm 93个(32.4%)。根据BI-RADS分类，3类93个(32.4%)，4a类111个(38.7%)，4b类52个(18.1%)，4c类29个(10.1%)，5类2个(0.7%)。

1.2 方法

1.2.1 CNB操作方法 采用14G巴德穿刺活检枪进行穿刺活检[7]。为确保穿刺的准确性，要求保持活检枪位置，将超声探头先后平行和垂直于穿刺枪平面放置，2名乳腺外科医生核实穿刺枪穿过肿瘤，锁定屏幕，图像截屏保存。每个病灶至少穿刺3针。穿刺活检组织经10%甲醛液固定后送石蜡病理检查。

1.2.2 后续处理及观察指标 穿刺及手术的病理结果经2名乳腺专科病理医师诊断，诊断结果分为三类：良性病变、非典型增生、恶性病变。病理-影像一致性评估：对于影像学特征认为是良性或可能良性的病变(BI-RADS 2、3、4a类)，穿刺活检病理结果为良性，即为病理-影像一致；对于BI-RADS 4b、4c、5类病变，恶性的活检结果为病理-影像一致，良性的活检结果为不一致。对于病理-影像一致的良性病变，建议密切观察，于穿刺后3～6个月首次评估乳腺彩超，病变稳定(即病变BI-RADS分类未提高)者每年评估1次，至少持续2年。对于穿刺病理为非典型增生、恶性病变，均建议进一步手术切除；对于穿刺病理为良性病变，而病理-影像不一致，或患者有强烈手术意愿，予以手术切除。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS22.0进行统计分析。应用κ一致性检验，κ>0.8认为有很好的一致性，κ介于0.6～0.8认为具有较好的一致性，κ介于0.4～0.6认为一致性较差，κ<0.4认为一致性差，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

287个病灶穿刺活检均顺利完成，均未出现血肿、感染、气胸等严重发症，穿刺点伤口愈合良好。

接受手术切除的病灶共87个，穿刺病理及手术病理见表1。穿刺病理与手术病理总体一致率为81.6%(71/87)(κ=0.684，P=0.000)，一致性较好。

表1 87个0.6～1 cm乳腺结节穿刺与手术病理的一致性

287个病灶穿刺、手术及随访结果见图1。

图1 287个0.6～1 cm乳腺结节穿刺、手术及随访结果

穿刺病理为良性病变251个(87.5%，251/287)，包括纤维上皮性肿瘤8个，纤维腺瘤106个，腺病11个，导管内乳头状肿瘤8个，乳腺增生症20个，导管上皮增生30个，腺病瘤6个，囊肿8个，炎症性病变15个，乳腺内淋巴结1个，其他非肿瘤性病变38个(包括纤维组织增生、大汗腺化生等)。其中56个病灶行手术切除活检(包括52个病灶存在病理-影像不一致)，术后病理为良性病变44个，非典型增生12个。对195个非手术病灶进行随访，其中127个病灶随访时间≥1年，乳腺彩超提示病变大小、形状较前无明显改变。结合随访及手术结果，对最大径0.6～1 cm的乳腺结节，US-CNB诊断为良性时漏诊恶性病变的比例为0(0/183)。

穿刺病理为非典型增生14个(4.9%，14/287)，均建议手术。其中9个病灶手术切除活检，病理为非典型增生6个，浸润性癌2个，导管原位癌1个。5例(5个病变)拒绝手术而继续随访，随访时间≥1年4例，病变较前无明显变化。结合随访及手术结果，对最大径0.6～1 cm的乳腺结节，US-CNB诊断非典型增生时漏诊恶性病变的比例为23.1%(3/13)。

穿刺病理为恶性病变22个(7.7%，22/287)，其中浸润性癌18个，原位癌4个，均手术切除。术后病理恶性病变21个，复杂硬化性腺病伴非典型增生1个。US-CNB对最大径0.6～1 cm的恶性病变诊断阳性预测值为95.5%(21/22)。其中穿刺病理为浸润性癌18个，术后病理均为浸润性癌，US-CNB诊断浸润性乳腺癌的阳性预测值为100%(18/18)。穿刺为原位癌的4个病变术后病理原位癌1个，浸润性癌2个，复杂硬化性腺病伴非典型增生1个。可见，对于最大径0.6～1 cm的乳腺结节，US-CNB诊断原位癌存在低估和高估。

3 讨论

与手术切除活检相比，US-CNB具有创伤小、时间短、对乳房的外形影响小、经济、便捷等优点，广泛应用于临床诊疗[7,8]。随着医学技术进步，乳腺微小病变的检出率不断提高，经皮穿刺活检对此类病变进行准确诊断至关重要。然而，病变≤1 cm时病理诊断假阴性率高于1 cm以上结节(7.8% vs. 2.5%，P<0.01)[9]。与不可触及肿块病变相比，可触及肿块病变的准确率更高[5]。如何准确诊断乳腺微小病变，对恶性病变进行合理的术前评估，这对临床制定综合治疗决策具有重要意义。

研究[10,11]显示，对于影像-病理不一致的病灶，假阴性率为6.8%～24.4%。Farshid等[12]的研究包括穿刺病理为良性且直径<1 cm的病变395例，其中50例因病理-影像不一致予以手术切除，术后病理非典型增生病变占6%(3/50)，恶性病变为18%(9/50)，不一致率为24%(12/50)。本研究中，251例穿刺病理为良性病变，其中56例进一步手术切除活检，52例病变存在病理-影像不一致，术后病理虽然无恶性病变，但非典型增生占23.1%(12/52)。因此，建议对病理-影像不一致的病变予以积极手术活检。

US-CNB对恶性乳腺微小结节的诊断也具有较高的阳性预测值。Farshid等[12]的研究中，345例1 cm以内的病灶穿刺诊断为恶性肿瘤，术后病理均为恶性，阳性预测值为100%。本研究US-CNB诊断恶性病变的阳性预测值为95.5%(21/22)，只有1例被高估，该例穿刺病理为原位癌，手术病理为复杂硬化性腺病伴非典型增生。

US-CNB也有低估(underestimation)的报道[13,14]，在US-CNB病理诊断原位癌中较高。14G或16G活检针、原发肿块直径>20 mm、伴细小钙化灶容易导致穿刺病理为原位癌的病灶术后病理低估[15]。本研究中，4例US-CNB结果为原位癌，其中2例术后病理为浸润性癌，1例为复杂硬化性腺病伴非典型增生。因此，当制定治疗决策时，应考虑US-CNB穿刺为原位癌时存在低估和高估的可能。

由于鉴别非典型增生与低级别恶性病变困难，强调对穿刺病理结果为非典型增生的病变，予以积极外科切除[16]。本研究中，3例穿刺病理为非典型增生的病变术后病理为乳腺癌，其中2例穿刺病理为导管内乳头状肿瘤伴非典型增生。Bianchi等[17]的研究也表明，穿刺病理为非典型导管内乳头状瘤的低估率为47.8%(22/46)，因此，要警惕此类病变术后病理为恶性病变。

为了提高对乳腺小结节诊断的准确率，是否应该用更粗的穿刺针尚无定论。Parker等[18]建议，在进行US-CNB时，对于≤1 cm的病变，应使用大口径的14G穿刺针或真空辅助CNB。然而，Giuliani等[9]的研究显示，当病变≤1 cm时，无论14G、16G、18G穿刺针，其诊断准确率无统计学差异。Zhou等[5]通过比较穿刺与手术病理分析16G和18G穿刺针的准确性，结果显示，对于直径≤1 cm的肿块，16G和18G穿刺针的一致率较都低(分别为83.3%和86.7%)。本研究272例287个病灶，均采用14G穿刺针，结果显示US-CNB对于乳腺小结节诊断一致率为81.6%，与上述研究接近。可见，对于乳腺小结节，更粗的穿刺针并不能提高准确率。

已有文献报道CNB活检后手术时发现无病变残留[19,20]，并且对于小于1 cm的病变，这种比例更高。Farshid等[12]报道300例真空辅助CNB诊断为恶性的病变，术后4%的标本中未见病变残留，因而建议在CNB的同时放置定位夹，在手术标本中应识别定位夹，同时对影像特征进行前后比较，以确保肿瘤完全清除。本研究中，22例穿刺病理为恶性病变的手术切除标本中均有病变残留，但临床工作中确实存在对穿刺后的病变进行术前定位时病灶显示不清，术中在切除标本内定位病灶困难。本研究没有发生与US-CNB穿刺微小病变相关的特殊不良事件，然而对于小于1 cm的乳腺病变，要提前预测可能存在的特殊问题，包括病灶大小和部位的记录，病变完整切除的确认，定位夹的放置及识别，以此提高US-CNB在乳腺微小病变中的效力。

综上，对于1 cm以内的乳腺病变，US-CNB可获得准确的诊断信息。对于穿刺病理结果与影像特征不一致时，建议进一步进行手术切除活检。穿刺病理为非典型增生时，应手术切除活检，以避免遗漏恶性病变。