宫颈环扎术治疗中期妊娠宫颈机能不全的临床效果分析*

张婷婷 应小燕 许波群

(南京医科大学第二附属医院妇产科，南京 210011)

宫颈机能不全是指在妊娠后达到足月妊娠前出现的无痛性宫颈扩张的临床状态，最终可导致流产或早产，发生率为0.1%～2%[1]。20%～25%妊娠中期流产的原因为宫颈机能不全[2]，因此，宫颈机能不全的诊治越来越受到重视。宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法[2]。随着阴式手术和腹腔镜手术的发展，宫颈环扎术的手术方式也在不断改良。本文对2012年1月～2018年3月我院48例孕期宫颈机能不全行宫颈环扎术进行分析，评价宫颈环扎术治疗中期妊娠宫颈机能不全的临床效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，年龄23～40岁，(29.6±4.1)岁。经产妇20例，初产妇28例。妊娠12+4～26+2周，(16.0±3.2)周。37例超声检查示宫颈长度≤2.5 cm，但尚未出现宫颈明显扩张或流产征象，其中18例有明确的中晚期妊娠自然流产史或早产史；8例无明显下腹痛，宫口扩张>1 mm；3例羊膜囊凸出宫颈口。48例术前均诊断为宫颈机能不全，且产前筛查无异常，排除胎盘位置异常、胎儿畸形及内生殖器急性炎症严重等。既往流产0～6次，(1.8±1.1)次，其中初次妊娠不明原因流产史6例，有早产史9例，晚期自然流产史13例。既往宫颈机能不全史8例，初次妊娠行人工流产术19例，因胎儿畸形或发育不良行中期引产术9例，因宫颈高级别上皮内瘤变行宫颈锥切术7例。

宫颈机能不全诊断标准：①孕中期无明显宫缩情况下，经阴道超声测量宫颈长度≤2.5 cm，宫颈内口扩张1～2 cm[3]；②无明显宫缩情况下妇科检查发现宫口进行性扩张或羊膜囊已达宫颈外口。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 确诊宫颈机能不全后，完善检查排除手术禁忌。常规行阴道宫颈分泌物检查，包括白带常规及支原体、衣原体，以及血常规及CRP检查排除阴道、宫颈急性炎症及宫内感染。复查B超了解宫颈长度、内口宽度、胎盘位置及排除胎儿畸形，唐氏筛查及无创DNA产前检测低风险。告知患者及家属病情及手术相关风险，签订手术知情同意书。若有阴道出血或规律性腹痛使用宫缩抑制剂，平稳后手术治疗。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 预防性宫颈环扎(37例) 对孕前或妊娠期诊断为宫颈机能不全，此次妊娠尚未出现宫颈明显扩张或流产征象者行预防性手术。对患者术前一般情况进行评估，腹腔镜下宫颈环扎适用于既往经阴道环扎失败或存在解剖缺陷(如宫颈管过短、广泛性宫颈切除术后、宫颈瘢痕坚硬)不能经阴道宫颈环扎者，其中经阴道宫颈环扎术20例，腹腔镜下宫颈环扎术17例。经阴道宫颈环扎术：采用经典McDonald宫颈环扎术。腰麻联合硬膜外麻醉。膀胱截石位。碘伏充分消毒外阴、阴道及宫颈，阴道拉钩充分暴露宫颈及后穹窿，经宫颈膀胱反折处分离组织间隙上推膀胱，使用双股10号丝线，以靠近宫颈内口水平自宫颈11点钟方向进针，穿入深度约2/3肌层，穿入宽度0.5～0.8 cm，避开黏膜层，出针后丝线套上0.2～0.3 cm橡皮管，在宫颈8、5、1点处缝针，宫颈1点处出针，与11点丝线缩紧宫颈调整松紧度，于阴道前穹窿处打结。腹腔镜下宫颈环扎术：全身麻醉。取平卧位。于脐部及下腹部两侧置入4个trocar，置入腹腔镜及操作器械待操作。打开膀胱腹膜反折，略推膀胱，用两端带针的Mersilene带[RS21，强生(上海)医疗器材有限公司，批文号：国械注进20162650730]，将缝针由弯变直，分别由子宫后侧方由后向前进针，自阔韧带近宫颈与骶韧带交界处无血管区穿过。因孕中期子宫较大，操作时患者体位略倾向对侧，以扩大手术操作空间，充分暴露手术操作部位，避免子宫及其他脏器组织损伤。在打结前检查环扎带是否在宫颈管内口处，并检查是否有卵巢输卵管等组织进入环扎带内，调整后在子宫前方打结，为保持环扎带紧缩状态，至少打4道结。2-0可吸收线连续缝合膀胱反折腹膜。

1.2.2.2 紧急性宫颈环扎(11例) 妊娠期间超声示宫颈管长度≤15 mm，内口扩张15～20 mm，或患者无明显诱因出现宫口进行性扩张甚至羊膜囊凸出等典型症状时，以干预产程进展为目的而采取紧急性宫颈环扎[4]。若患者伴随腹痛、阴道出血等症状，抑制宫缩治疗，待宫缩消失后方可行手术治疗。因紧急性宫颈环扎患者常伴有宫颈进行性扩张，腹腔镜下宫颈环扎因手术操作及环扎线拆除较经阴道宫颈环扎复杂，增大子宫损伤风险，故紧急性宫颈环扎手术方式常选用经阴道宫颈环扎[5]。

1.2.3 术后处理 术后头低臀高位，卧床休息，保留尿管24 h，预防感染治疗24 h，硫酸镁静滴预防宫缩治疗48 h。观察体温、宫缩、阴道流血流液、分泌物等情况。若术后出现不可抑制的宫缩，拆除环扎线。终止妊娠方法及环扎带处理：经阴道行宫颈环扎术患者排除顺产禁忌根据宫颈情况一般选择37孕周拆除缝合线待自然分娩，复查B超观察宫颈长度及内口情况，行宫颈评估检查宫颈是否有裂伤、瘢痕等情况；先兆早产则临产后拆除宫颈缝合线待自然分娩。行腹腔镜下环扎患者足月妊娠或存活的早产儿需要采取剖宫产终止妊娠，在术中可同时拆除环扎带；对于有再次妊娠要求的患者，可保留环扎带，但当患者有反复盆腔炎症、慢性盆腔痛时需腹腔镜手术取出。对于孕中期胎儿异常、不能控制的流产早产、胎儿不能存活，且孕周较大胎儿不能经阴道娩出时可选择切开后穹窿拆除环扎带，经阴道娩出胎儿。由于缝扎位置较高，经阴道拆除环扎带有一定困难，且因孕期盆腔充血、术中失血多且有损伤肠管风险，可选择经腹腔镜或经腹小切口切断环扎带，再次准备妊娠时再行腹腔镜下宫颈环扎术。

1.3 观察指标

①术后情况：术后保胎时间、术后1周内阴道出血率、胎膜早破率、感染率；②术后妊娠结局及分娩孕周；③新生儿预后(出生体重及Apgar评分)。

2 结果

术后保胎时间(8.2±5.7)d。术后1周内阴道出血率33.3%(16/48)，胎膜早破率14.6%(7/48)，感染率10.4%(5/48)。≥37孕周分娩22例，28～37孕周16例，<28孕周难免流产10例。37例预防性宫颈环扎中，20例经阴道宫颈环扎术后分娩孕周为(31.8±5.9)孕周，2例分别在24+3、26+1孕周晚期流产，9例早产，9例足月顺产；17例腹腔镜下宫颈环扎术中，12例足月后行剖宫产，5例因先兆早产在34～36+6孕周行剖宫产。11例紧急性宫颈环扎中，8例在15+4～21+2孕周发生晚期流产，2例分别在29+5、31+6孕周早产，1例37+2孕周顺产。围生儿存活率86.8%(33/38)，33例活产儿均无出生缺陷，1 min Apgar评分7～10分，3例早产儿轻度窒息，出生体重(2415±207)g，低出生体质量儿5例。

3 讨论

宫颈机能不全是导致妊娠晚期复发性流产及早产的主要原因[5]，在孕中期的复发性流产的病因中占15%左右[6]，故国内外对宫颈机能不全的治疗越来越重视。宫颈机能不全的病理机制目前尚不明确，病因有先天性因素如子宫畸形、先天性苗勒管发育不全等，后天因素如宫颈手术史、引产史、妇科炎症等导致子宫颈峡部括约肌功能降低，最终引起宫颈病理性扩张及松弛[7]。宫颈环扎术主要是通过加强宫颈管张力，抑制子宫下段的延伸及宫颈口的扩张，同时宫颈环扎术也可以在一定程度上协助宫颈内口承担妊娠晚期胎儿生长带来的负荷[8]。虽然宫颈环扎术作为目前公认的治疗宫颈机能不全最有效的方法之一[9]，但对于宫颈环扎术治疗宫颈机能不全尚未有统一的规范。本研究结果表明孕期行宫颈环扎术可以有效治疗宫颈机能不全问题。

Debby等[10]研究显示有典型宫颈机能不全症状的患者，紧急宫颈环扎术的治疗效果优于保守治疗。本研究结果显示无论是预防性还是紧急性宫颈环扎，均可延长分娩孕周、改善妊娠结局。对于复发性中期流产，或有宫颈机能不全高危因素的患者，孕前、孕期进行宫颈机能筛查，诊断成立行预防性宫颈环扎术。一些学者建议预防性宫颈环扎在孕前进行[11]，我院近年开展该手术，大部分患者尚未有妊娠结局统计，故未纳入研究。

孕期宫颈机能不全常采用经阴道McDonald宫颈环扎术。经阴道宫颈环扎手术可以修复患者的宫颈口的形态，改善宫颈的功能，减缓宫颈口的扩张情况，同时增加孕期术后管理，可增加患者妊娠孕周及提高胎儿的成活率。经阴道宫颈环扎手术的操作较简单，且效果良好，如果在治疗过程中不注意，会诱发感染，感染问题是导致宫颈环扎手术失败的原因之一[12]。若术前患者有阴道炎等感染征象，常增加术后感染风险，故术前阴道及宫颈分泌物检测及预防感染治疗至关重要。经阴道宫颈环扎术环扎缝线位置达不到宫颈内口处，妊娠中晚期胎儿生长对阴道内口的负荷缓解作用小，部分患者术后宫颈扩张流产。对于宫颈管明显缩短、宫颈扩张、深度裂伤及前羊膜囊受力不均患者，经阴道宫颈环扎失败率较高。1965年Benson首次开展经腹宫颈环扎术，为经阴道环扎患者失败的患者提供另一种可能，但开腹手术创口较大且可能刺激引起宫缩，失败率增加限制其推广。随着微创手术的发展，腹腔镜技术日趋成熟，宫颈环扎治疗宫颈机能不全也呈现出多样化。

腹腔镜下宫颈环扎术缝线位置达宫颈内口水平，有效地支撑宫颈和维持宫颈长度，即使孕周增大也有效阻止宫颈管缩短和宫口扩张，而且创面位于腹腔内，大大降低经阴道宫颈环扎术的并发症发生率。本组腹腔镜下宫颈环扎术患者无明显宫颈裂伤、感染等并发症，随着妊娠孕周的增大，腹腔操作难度更大，腹腔镜下宫颈环扎术也受到孕周限制。本组1例26孕周行腹腔镜下宫颈环扎术，随着妊娠孕周增大，腹腔操作难度更大，易将子宫动脉部分血管分支环扎进环扎带中，但以我院近年来开展的腹腔镜下宫颈环扎术经验看，因孕期子宫血管血运丰富，结扎部分血管分支对孕妇及胎儿生长情况无明显影响，且术后继续妊娠达足月，获得满意的妊娠结局。故随着手术技术的不断进步，大孕周行腹腔镜下宫颈环扎术也可以得到良好的治疗效果。对于年轻、容易自然妊娠的宫颈机能不全患者，直接选择腹腔镜下宫颈环扎术不是最恰当的选择。在目前二胎开放的政策下，剖宫产对再次妊娠有许多不良影响，故对诊断为宫颈机能不全有再次妊娠意愿的患者，可先经阴道宫颈环扎，若失败可再选择腹腔镜下宫颈环扎。对于宫颈过短、宫颈锥形切除术后患者，腹腔镜下宫颈环扎术可作为首选术式。宫颈环扎术的手术方式选择应综合患者各方面因素，综合考虑手术风险、利弊及患者自身的意愿，进而选择更为合适的手术方式。

综上所述，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法，延长妊娠和分娩孕周，提高胎儿存活率。对于高危人群应常规宫颈机能筛查，做到早诊断，早

治疗。手术方式的选择也是决定宫颈环扎术后妊娠结局的关键因素，应综合患者各方面因素，综合考虑手术风险、利弊及患者自身的意愿，选择更为合适的手术方式，最大程度发挥宫颈环扎术的治疗效果。