端扫式凸阵腔内超声探头与高频线阵超声探头定位肛瘘内口的临床研究

张翠红，闫有青，陈正光，佘文龙，梅 建

（1.北京市丰台中西医结合医院超声科，北京 100072；2.北京中医药大学东直门医院放射科，北京 100700）

肛瘘患病率较高，约8.6/10 万，且男性患者居多［1］。肛瘘主要依靠外科手术治疗［2-3］，但其病情复杂，易复发，因此一次性手术治愈肛瘘显得尤为重要。影像学检查可术前定位肛瘘内口位置、数量，瘘管走行及分支，有助于临床医师术前较全面了解肛瘘情况，提高一次性手术治愈率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年6 月至2020 年6 月北京市丰台中西医结合医院确诊肛瘘患者65 例，其中男55 例，女10 例（均已婚）；年龄23～60 岁，平均（39.6±12.8）岁。主要临床表现：65 例均有肛周不适及不同程度的疼痛，有反复慢性流脓病史21 例，发热8 例。病程2 d 至7 个月。

另外选取我院肛肠科19 例年龄、性别相匹配的混合痔患者作为阴性对照，术前均行超声检查，以排除肛瘘。其中男13 例，女6 例；年龄25～62 岁，平均（41.2±13.5）岁。

1.2 肛瘘诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准 根据Choen 等［4］提出的诊断标准诊断肛瘘内口：①肛管直肠黏膜位置存在低回声的裂口。②肛门内括约肌的环状肌部分缺损；③强回声的肛门外括约肌回声中断受损，显示为低回声图像。符合上述标准中的一项即可诊断为肛瘘内口。

1.2.2 纳入标准 ①经临床确诊的肛瘘患者；②肛门外观形态与功能正常的患者；③无明显呼吸疾病、血液疾病及循环系统疾病，且肝肾功能满足治疗标准的患者；④需要并允许采用超声进行检查和诊断；⑤拟在北京市丰台中西医结合医院接受手术的肛瘘患者。

1.2.3 排除标准 ①由于各种原因未接受手术治疗的患者；②继发于其他疾病的肛瘘患者；③克罗恩病、溃疡性结肠炎、肺结核等引起的特异肛瘘患者；④严重的心脑血管及肝肾或血液系统疾病等不宜手术的患者；⑤肛门和直肠合并其他疾病的患者。

1.3 仪器与方法 所有患者均行高频线阵探头超声检查与端扫式凸阵腔内探头超声检查。使用Philips IU-22、EPIQ 5、IU Elite 彩色多普勒超声诊断仪与GE E8 彩超仪，端扫式凸阵腔内探头频率3～10 MHz，高频线阵探头频率5～12 MHz。检查前患者排空大小便，无需特殊肠道准备。线阵探头用塑料手套隔离，腔内探头用避孕套隔离，患者取左侧屈膝卧位，利用高频线阵探头检查有无肛周脓肿或肛瘘形成，并按照12 点时钟方法记录观察到的脓肿位置、瘘管数量及走行、内口情况。后患者取截石位，腔内探头置于患者阴道内或会阴部，横切面扫查，观察肛门内、外括约肌的回声及连续性；纵切面显示肛管和直肠的长轴部分，找到肛瘘内口、瘘管及走行，并按照12 点时钟的方法描述记录。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，将手术病理结果作为参照标准，分析对比2 种探头的诊断敏感度、特异度及其与病理结果的一致性。计数资料以频数（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 检验；计量资料以表示，组间比较采用t检验。采用Kappa 检验对超声检测结果与手术病理结果进行一致性比较，K 值越接近1，表示一致性越高。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

65 例中，18 例行肛瘘切除术，47 例肛瘘切除加挂线术。65 例均发现不同程度的肛周脓肿，其中58 例2 种探头均观察到流动的液性回声。2 种探头诊断肛瘘内口、瘘管数量情况及与手术病理的一致性见表1～3。端扫式凸阵腔内探头诊断肛瘘内口与手术病理结果一致性较好（K=0.653，P＜0.01），漏诊6 个肛瘘内口，误诊5 个肛瘘内口；其诊断肛瘘瘘管与手术病理结果一致性较好（K=0.551，P＜0.01）。高频线阵探头诊断肛瘘内口与手术病理结果的一致性一般（K=0.425，P＜0.01），漏诊17 个肛瘘内口，误诊6 个肛瘘内口；其诊断肛瘘瘘管与手术病理结果的一致性一般（K=0.407，P＜0.01）。

表1 2 种超声探头诊断肛瘘结果与手术病理结果对照 个

表2 端扫式凸阵腔内探头诊断肛瘘内口、瘘管数量及与手术病理结果的一致性

端扫式腔内探头诊断肛瘘内口、瘘管数量与手术病理结果的一致性均高于高频线阵探头。其中端扫式凸阵腔内探头诊断肛瘘内口的敏感度、特异度均高于高频线阵探头（均P＜0.05）。端扫式凸阵腔内探头诊断肛瘘瘘管的敏感度、特异度均高于高频线阵探头（均P＜0.05）。肛瘘患者的相关图像见图1～4。

3 讨论

肛瘘为慢性炎性疾病，易复发，其治愈的关键是切除肛瘘内口，但反复手术易导致患者大小便失禁［5-6］，给生活和工作带来诸多不便，甚至会诱发癌性病变。影像学检查可协助诊断肛瘘内口、瘘管数目及分支［7］。肛瘘的影像学检查方法主要包括MRI、CT三维重建、瘘管内造影及超声等。因患者常处于炎症急性期，瘘管造影会产生较明显刺激，患者不易接受；而MRI 与CT 三维重建设备未在基层医院普及，且诊疗费用较高；三维超声可立体呈现瘘管形态，能与MRI 相媲美［8-10］，但易出现漏诊和误诊。

表3 高频线阵探头诊断肛瘘内口、瘘管数量及与手术病理结果的一致性

图1 男，29 岁，单纯性肛瘘，高频线阵探头示肛瘘内口（长箭）及瘘管（短箭） 图2 男，30岁，单纯性肛瘘，端扫式凸阵腔内探头示肛门外括约肌回声中断，为肛瘘内口（箭头） 图3 男，46 岁，复杂性肛瘘，端扫式凸阵腔内探头示6 点（短箭）及7 点（长箭）时钟方向肛门外括约肌回声中断，为肛瘘内口 图4 女，28 岁，高位肛瘘，端扫式凸阵腔内探头示肛提肌回声中断，为肛瘘内口（箭头），马蹄形肛瘘

目前肛瘘内口较常用的检查方法是360°环阵经直肠腔内超声探头，频率一般5～13 MHz，对内口定位诊断的符合率很高，达81.0%～96.9%［11-12］，但这种探头一般在肛管专科医院配有的可能性较大。黄曼维等［13］采用频率为3～6 MHz 凸阵超声探头经会阴部扫查，可得到肛周脓肿较完整的图像，在诊治肛周脓肿及感染时非常有效，但其探头分辨力较低，难以诊断肛瘘内口位置。本研究采用频率为3～10 MHz 的端扫式腔内探头，其分辨率更高，与频率5～10 MHz的360°环阵经直肠腔内探头相似，可有效诊断肛门外括约肌情况，并定位肛瘘内口具体位置，且常规经阴道端扫式探头在临床上应用已普及［14］。

本研究应用端扫式凸阵超声探头经阴道或会阴部检查均能观察到肛管结构，纵切面能观察到直肠壶腹部，横切面上肛门内、外括约肌及黏膜能清晰显示。肛门外括约肌表现为高回声，肛门内括约肌表现为低回声，肛瘘内口表现为肛门外括约肌回声中断（即低回声缺损），瘘管表现为由皮下斜行达肛管的条状低回声。本组65 例端扫式凸阵超声探头共诊断79 个肛瘘内口、82 个肛瘘瘘管，与手术病理结果的一致性均较好（K=0.653、0.551）；漏诊6 个肛瘘内口，误诊5 个肛瘘内口，其中2 例漏诊女性患者均有生产侧切史，漏诊原因可能与侧切的瘢痕组织影响有关。目前通常认为反应性的致密性纤维组织及肉芽组织包绕形成肛瘘瘘管，但瘢痕组织是肉芽组织在老化阶段的纤维结缔组织形成的，两者在超声图像上很难区分；漏诊的内口均较细且瘘管走行较迂曲，超声辨别困难，误诊的肛瘘内口均将肛腺管误认为肛瘘内口。

综上所述，高频线阵探头频率较高、组织分辨率更高，但穿透力较差，对于表浅的肛瘘内口及瘘管的显示较清晰，但对于位置较深的肛瘘内口及瘘管显示不佳，这也是高频线阵探头漏诊肛瘘内口及瘘管的主要原因。端扫式凸阵腔内探头诊断肛瘘内口明显优于高频线阵探头。应用端扫式凸阵探头经阴道或会阴超声定位肛瘘内口与手术诊断符合率一致性好，且操作简单、经济、痛苦小、重复性好，值得临床推广。