无管化单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸18例*

李仁鹏 黎 琰 胡文滕 曹 雄 王朋飞 韩 彪

(兰州大学第一医院胸外科，兰州 730000)

自发性气胸是胸外科常见的急症，且易复发,多见于体形瘦高的青少年，肺尖部的肺大泡破裂是发病的常见原因之一[1，2]。随着手术器械的更新和发展及手术技巧的进步，无插管电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)逐渐应用于胸外科，同时也与加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念相符合。无管技术(tubeless technique)是指在自主呼吸麻醉(不进行气管插管)下进行手术，不留置导尿管及胸腔引流管，是进一步减少手术创伤的新概念[3]。ERAS理念的宗旨是简化和规范手术流程，加快患者术后康复的同时避免医疗资源的过度使用[4]，其中尽早拔除胸管，甚至在胸腔手术后避免留置胸管，是胸外科减少病人术后疼痛，加快病人术后康复的一种尝试和体现[5]。目前，单孔胸腔镜下肺大疱切除术已被证明在可行性和安全性方面与传统术式无明显差异[6,7]，无管化单孔胸腔镜下肺大疱切除术可以减少插管相关并发症的副作用，已被证明是可行的[8]。在保证诊疗效果的前提下，最大限度地减轻患者痛苦、缩短患者住院时间，一直是胸外科医生努力的方向和目标[9，10]。我科在熟练掌握VATS技术的基础上，2017年3月～2018年5月开展无管化单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男16例，女2例。年龄14～25岁,(16.8±1.6)岁。左侧10例，右侧8例。BMI 17.1～24.3，20.5±1.8。均为首次发作，5例剧烈运动后出现胸痛、气短，余13例无明显诱因出现胸痛、胸闷伴气短。术前均行胸片或CT，证实单侧非包裹性气胸，肺压缩40%～90%，(57.8±14.0)%。4例术前行胸腔闭式引术。既往均无胸部手术史及胸腔感染史。

病例选择标准:①BMI<25.0；②均无外伤、肺部感染史；③无胸部手术史；④既往心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变；⑤麻醉ASA评级Ⅰ级；⑥均为单侧首次发作；⑦术前血常规提示凝血功能正常。

1.2 方法

全身静脉麻醉，必要时使用少量肌松药。非气管插管下使用喉罩或口咽通气道，适当镇静及镇痛，保留患者自主呼吸[11]。开放静脉通道，PETCO2密切监测生命体征和PCO2，脑电双频指数(bispectral index, BIS)[12]监测麻醉深度。单腔气管插管及支气管阻塞器或双腔气管插管[13]备用。术中不留置尿管，如果出现胸腔粘连严重等情况，预计手术时间超过2 h术中留置尿管。靶控输注丙泊酚血浆浓度3～5 μg/ml、瑞芬太尼血浆浓度3～5 ng/ml为诱导，BIS<45时置入喉罩，术中控制BIS在40～60。静脉输注右美托咪定0.4～0.6 μg/(kg·h)。健侧卧位。采用单孔入路。取术侧腋前线第4肋间3.0～3.5 cm切口为操纵孔。待肺萎陷后，为抑制咳嗽反射，喷洒2%利多卡因10 ml于肺门及肺表面，如果效果欠佳，必要时2%利多卡因、0.5%罗哌卡因行胸段迷走神经干阻滞(以卵圆钳推压肺尖，出现强烈咳嗽反射者予以2%利多卡因5～10 ml。3 min后再次推压肺尖，显露胸顶迷走神经，2%利多卡因2 ml行局部神经阻滞，2～3 min后施行手术。右侧迷走神经位于右锁骨下动脉前方，沿气管右侧表面奇静脉上方，左侧迷走神经位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间主动脉弓的前面)。病灶探查清楚后，切割缝合器完整切除较大肺大疱，较小者采用电灼处理。严密止血后，膨肺以判定有无漏气，放置猪尾管外接吸引器以排出残余气体和积液，待肺膨胀完全，拔除引流管后关胸。术后当天行床旁X线片及超声检查，评估术侧及对侧是否存在积气、积液及肺部感染等，必要时予以处理。

术后疼痛采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scales,VAS)进行评价，密切观察患者有无声音嘶哑、恶心呕吐、饮水呛咳及尿潴留等并发症，复查胸片提示肺复胀良好，B超提示胸腔积液<10 mm可准予出院。

2 结果

18例均在单孔胸腔镜下顺利完成手术，无中转插管、中转开胸及二次手术。手术时间(开始切皮到关胸完成)40～75 min，(56.8±4.5)min；术中出血量25～45 ml，(31.5±5.6)ml；术后麻醉复苏时间(麻醉复苏时间以唤醒患者睁眼为准)9～15 min，(12.2±2.3)min。术后4、8、24、48 h疼痛VAS评分均在3分以下。围手术期均未插导尿管。手术当天行床旁X线片及超声检查，1例肺压缩约40%，遂行胸腔闭式引流术，患者生命体征平稳，次日复查胸片提示肺压缩15%左右，出院前复查胸片提示肺复张良好；余患者肺压缩均<10%。2例术侧少量胸腔积液，未达到处理指征，对侧无明显异常，出院前复查胸水B超提示均吸收良好。术后1例出现轻微呛咳及咽部疼痛，对症处理后好转。余术后恢复良好，均无恶心、呕吐、咳嗽、声嘶及尿潴留等并发症。18例切口均甲级愈合。住院时间(出院标准：术后胸部X线片提示肺膨胀良好，无明显残腔，胸水B超提示胸腔积液<10 mm)3～6 d，(4.5±1.2) d。18例出院前及出院后1个月复查胸片均提示肺复张良好，无气胸复发,3例出院后6个月复查无明显异常。

3 讨论

无管化单孔胸腔镜下肺大疱切除术包括避免麻醉过程中的插管、术前不进行插管导尿、标准化的围术期护理等多个环节[14]。本组麻醉采用口咽通气道、喉罩等方式保留自主呼吸，尽量避免或者少量使用肌松药对病人适当镇静、镇痛，术中对切口皮肤适当应用局部浸润麻醉、肺脏层胸膜喷洒表面麻醉、胸内迷走神经干局部浸润阻滞及肋间神经阻滞等方式降低患者术中及术后不适[14]，尤其是良好的左右迷走神经阻滞，可以减少患者术中呛咳发生率。进入循环系统的麻醉用药较传统插管麻醉减少，患者术后出现恶心呕吐、头痛头晕的可能性降低，胃肠道蠕动的恢复时间缩短，有利于患者早期进食水及下床活动，符合ERAS理念。无管化单孔胸腔镜下肺大疱切除术要求术者在术前认真阅片，精准掌握病变部位，避免术中反复翻转肺叶而损伤肺组织、破坏胸膜分泌的内环境及增加胸膜摩擦次数，最大限度降低胸腔积液、肺部感染、肺组织漏气及迟发性出血的风险，关胸前对术野及切口进行严密止血、试水实验确保残肺无漏气情况、通过膨肺最大限度排除残余气体及积液，术毕不放置胸腔引流管，避免胸管在胸腔内对胸膜的反复刺激，可减少术后积液的产生。没有胸管对肋间神经的卡压，可以减轻患者术后胸痛，降低术后肺部、切口及引流管口感染的发生率。

本组均选择既往无胸部手术史和胸腔感染史的单侧首发患者，术前凝血功能在正常范围内，预计手术时间均在2 h内，术前6 h禁食水，进入手术间前嘱患者小便以排空膀胱，术前均未插导尿管，避免插导尿管造成的尿路损伤。术中麻醉过程中慎重使用肌松药，由于此类手术出血量小，术中补液量少，本组1例术中少量小便，所有患者术后很快恢复排尿功能，均未出现尿道刺激征及血尿等并发症，无尿潴留、再次插管导尿情况。可见，病例选择合适，手术顺利的情况下，不插导尿管对患者的术后体验及康复有积极意义，不仅可以缓解患者术后尿道不适，而且可以减少尿路感染的概率。

无管化单孔VATS治疗自发性气胸，不留置胸管的前提是确保残肺无漏气，病变切除后，对可疑漏气的部位需要技术娴熟的医师采用手工缝合加固，缝合过程中尽量避免对肺叶的反复牵拉，如出现漏气，无论多少，为保证患者的安全，适时放置胸管都是有必要的。术后恢复正常饮食和下床活动时间为4 h，术后当天常规行床旁胸片和超声明确有无气胸及胸腔积液，必要时行胸部CT检查。本组术后4、8、24、48 h VAS评分均在3分以下，无须特殊处理。有文献[15，16]报道无管化单孔胸腔镜下肺大疱切除术在部分医院作为“日间手术”已成为常规，患者当天即可出院。

采用无管化单孔胸腔镜下肺大疱切除术时，术后并发症的预防和处理非常重要。首先，需要术后每天常规复查胸片及胸水B超，明确有无积气和积液；其次，术后要关注患者排尿功能是否正常，避免全麻术后出现排尿功能障碍引起的尿潴留，必要时应给与导尿处理；另外，本组1例术后出现轻微呛咳及咽部疼痛，可能与喉罩麻醉有关，一方面可能因罩囊充气量过大，患者咽喉黏膜组织受压，另一方面，也可能因术中麻醉过浅，病人吞咽频繁，吸入干燥气体所致，麻醉师喉罩置入技术不熟练或动作粗暴也是引起患者术后咽部不适的可能原因之一。

无管化单孔胸腔镜下肺大疱切除术对病例选择、术者手术技能及麻醉师的要求均较高，病例选择应该慎重：①BMI<25.0；②均无外伤、肺部感染史；③无胸部手术史；④既往心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变；⑤麻醉ASA评级Ⅰ级；⑥单侧首次发作；⑦术前血常规提示凝血功能正常。手术及麻醉医师需要技术娴熟，否则会引起临床并发症增加，影响临床安全。当然，熟练开展此术式后患者能很大程度的获益。

综上所述, 无管化单孔胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸安全可靠，能加快患者的术后康复，缩短住院日，节约医疗资源，符合ERAS理念，值得临床推广及应用。