腹腔镜全子宫切除术的技术改进*

廖 琪 苏燕燕 郝 婷 张凤格 米 鑫

(北京市顺义区妇幼保健院 北京儿童医院顺义妇儿医院妇产科，北京 101300)

随着腹腔镜器械的不断更新和操作技术的不断进步，腹腔镜全子宫切除术已经成为子宫切除术最主要术式之一[1～3]。虽然各种手术器械的推陈出新为腹腔镜手术的发展提供了便捷，但昂贵的价格也加重了患者经济负担。单、双极电凝具有价格低廉、操作简便等优点。我院自2008年开始用单、双极电凝行腹腔镜四步法子宫切除术，优化操作流程，缩短手术时间[4]。2016年进一步改进技术，重新设计手术步骤，继续应用单、双极器械，称其为“腹腔镜下单、双极新四步法子宫切除术”，现将经验总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018年1月～2019年6月因子宫良性病变行改良腹腔镜全子宫切除术100例，年龄39～61(49.1±3.2)岁。经量增多、经期延长83例，有排尿困难或便秘等压迫症状17例。术前行超声检查，提示子宫肌瘤86例，子宫<14孕周，肌瘤1～5个，最大肌瘤直径5～10 cm，位于肌壁间75例，浆膜下3例，黏膜下8例；子宫腺肌病11例，子宫9～14孕周大小；功能失调性子宫出血3例，诊刮提示不典型增生，均年龄>48岁，无生育要求。

纳入标准：因子宫良性疾病有子宫切除术适应证，子宫<14孕周，无生育要求。

排除标准：①妊娠期或哺乳期女性；②严重盆腔粘连；③既往有盆腔、腹腔手术史；④妇科恶性肿瘤；⑤高血压、心脏病、糖尿病、肝病、肾病、血液系统疾病、免疫系统疾病等；⑥服用抗凝药物。

1.2 方法

1.2.1 仪器和设备 德国STORZ高清腹腔镜系统(IMAGE 1SPIES，型号：TC300)，医用内窥镜冷光源(20134020)，气腹机系统(26432020-1)，NDS 26寸显示器(N-90X0568-G)；SONY液晶监视器(LMD-3251TC)；中国杭州康基公司单极电凝(KJ-JD0205W)、双极电凝(KJ-SJ0205)。

1.2.2 手术方法 膀胱截石位，全身麻醉，留置导尿管，常规建立CO2气腹，压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐孔置入10 mm trocar和腹腔镜，左右下腹相当于麦氏点上2 cm位置置入2个5 mm trocar和操作器械。阴道置环形举宫杯。

第1步，打开浅层韧带及周围腹膜：切断圆韧带，打开阔韧带前叶、膀胱子宫反折腹膜；切断卵巢固有韧带、打开阔韧带后叶、骶韧带浅层及后穹窿腹膜。举宫器向一侧推举子宫，于靠近子宫角处牵拉展开圆韧带，距子宫角2 cm处用单极电钩切断圆韧带。用单极电钩自圆韧带断端向宫颈方向打开阔韧带前叶，打开膀胱子宫反折腹膜。距子宫角1 cm处双极凝固，单极切断卵巢固有韧带。如有出血，双极电凝止血。单极电钩打开阔韧带后叶，分离阔韧带后叶。靠近宫颈，单极电切分离并在宫颈附着处切断骶韧带浅层，打开后穹窿腹膜。

第2步，分离疏松结缔组织，暴露宫旁血管：推举宫杯，暴露疏松结缔组织，推膀胱，见宫旁血管，处理附件血管及宫旁血管。应用举宫器向头端推举子宫，暴露疏松结缔组织，下推膀胱，分离两侧疏松结缔组织，显露子宫动脉，双极电凝采用分层凝固脱水方式阻断子宫动脉。双极电凝加单极电切分离并切断主韧带。

第3步，沿穹窿环形切除子宫，经阴道取出子宫：用一裹干纱布的长钳撑开穹窿，辨认正确解剖结构并进行切割。沿穹窿环形切除子宫，操作时注意切开前穹窿时将膀胱推开，切开后穹窿时将直肠牵开，将子宫从切开的阴道穹窿取出。

第4步，腹腔镜下缝合阴道残端，冲洗盆腔：腹腔镜下用1-0带针线连续缝合阴道残端及腹膜。腹腔镜检查盆腔，充分冲洗并吸出血块及碎屑，如有出血，应用双极电凝止血处理，必要时缝合止血。冲洗盆腔，检查输尿管活动情况。

2 结果

100例手术均顺利完成。手术时间34～56(45.2±11.7)min，术中出血<100 ml，肛门排气时间7～11 h，术后下床活动时间11～15 h，术后住院时间3～4 d，无并发症发生。术后病理回报与术前诊断相符。术后1、3、6个月门诊复诊，行妇科超声、阴道检查，残端愈合良好，均无异常。

3 讨论

我们通过多年临床实践工作，利用腹腔镜入路及镜下视野角度，依据解剖结构及层次[5]、韧带的结构及血运、组织的间隙、血管的走行，改进手术步骤及流程，全程应用单、双极电器械[6]，减少器械更换，最大限度减少子宫的摆动，从而有效降低更换视野的频率，形成“腹腔镜下单、双极新四步法子宫切除术”。

首先，从腹腔镜入路及镜下视野角度，以圆韧带为起点，依据解剖结构，顺次处理阔韧带前叶、膀胱子宫反折腹膜，完成子宫前面的韧带和周围腹膜处理；再以卵巢固有韧带为起点，顺次处理阔韧带后叶、骶韧带浅层及后穹窿腹膜，完成子宫后面的韧带和周围腹膜处理。如同“剥洋葱”般，将整个子宫呈现在视野中。然后，利用疏松结缔组织，处理血管及宫旁组织。我们对腹腔镜下单、双极新四步法子宫切除术与传统腹腔镜子宫切除术、腹腔镜单双极四步法子宫切除术进行比较[7]：腹腔镜下单、双极新四步法子宫切除术手术时间(45.2±11.7)min，术中出血量(50.9±12.7)ml；传统腹腔镜子宫切除术手术时间(87.3±41.1)min，术中出血量(179.8±23.6)ml；腹腔镜单双极四步法子宫切除术手术时间(68.5±16.3)min，术中出血量(93.7±20.4)ml。新四步法与传统手术和四步法相比，手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，差异有统计学意义。

手术技巧总结如下：①子宫切除时，处理圆韧带、阔韧带前叶、膀胱子宫反折腹膜、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带、阔韧带后叶、骶韧带浅层及后穹窿腹膜。利用举宫器可以暴露子宫周围各个面，手术中形成很好张力，从而避免损伤周围膀胱、输尿管、直肠等组织脏器。②使用单极电钩高效、快捷切断组织；使用双极有效止血及凝固血管。③根据血管的分布特点，在血管少的部位切断相应的韧带。如圆韧带切断点在宫角外2 cm，单极电钩迅速切断，此处不易出血，省去更换双极电凝而延长的手术时间，同时顺势打开阔韧带前叶及膀胱子宫反折腹膜。在切断卵巢固有韧带时，不能靠近子宫，因为血管不易闭合，同时反复电凝延长手术时间；也不能靠近卵巢，避免组织损伤。在其距离子宫角1 cm处，血管周围组织少，血管最细，易阻断血运。④切断子宫动脉时，选择上行支和下行支分叉处偏上0.5～1 cm，此处不易出血(靠外侧易损伤输尿管，靠内侧因紧贴宫颈组织不易切断)，同时阻断子宫静脉。⑤打开膀胱子宫反折腹膜、阔韧带腹膜、后穹窿腹膜后，用举宫器上举子宫，很容易分离膀胱并下推，切断骶韧带的宫颈附着处，同时将子宫下推。双侧宫旁疏松结缔组织极易推开，可清晰看到双侧子宫动静脉血管走行，不仅容易阻断血管，还可以避免损伤输尿管。⑥利用举宫杯缘，环切穹窿，顺利切下子宫。

随着腹腔镜技术的成熟发展，镜下解剖层次更加清晰，有效避免各类副损伤[8,9]，术后恢复更快[10,11]，手术并发症相对更低[12,13]，因此，腹腔镜下全子宫切除术已成为妇科常规手术之一[14,15]。熟悉盆腔解剖层次，熟练掌握腹腔镜下分离盆腔粘连的技术及镜下缝合技术[16]，选择适宜的手术器械并熟练使用，不仅可以保证手术顺利进行，还可以缩短手术时间[17,18]。腹腔镜手术是器械依赖性手术，器械安全、便捷对手术安全至关重要。目前临床上应用的超声刀、PK刀等器械具有很多优点，如一次性完成分离、止血、切割的功能；工作时产生热能少，组织焦痂少，烟雾少，视野更清晰；安全、精准等。但其不菲的价格，严重限制其推广应用。目前，国内应用最广泛、最经济的腹腔镜止血器械是单、双极电凝。通过优化手术步骤，应用性价比高的单双极腹腔镜器械，改良腹腔镜全子宫切除术适合有条件的各级医院推广应用。