早期宫颈癌经阴道根治性宫颈切除术17例报告

彭淑霞 邓巧玲 刘小敏 曾 真 马观秀 郭岁芬 张 颖 李连业

(江西省泰和县人民医院妇产科，泰和 343700)

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，随着宫颈癌筛查技术的发展与普及、女性生育年龄的推迟和宫颈癌发病年龄的日渐年轻化，以及全面放开二孩政策，有生育要求的早期宫颈癌患者日益增多。2009年1月～2018年6月我们对17例早期宫颈癌施行保留生育功能的经阴道宫颈根治术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，年龄28～37岁，平均33岁。孕次(1.4±0.5)次。4例无症状，体检阴道镜检查示宫颈局灶醋酸白上皮涂碘酒着色淡和不着色，8例性生活后阴道出血，5例不规则阴道流血。妇科检查：宫颈正常大小或稍增大，质软，表面轻度或中度糜烂状伴接触性出血，宫颈旁组织软。阴道镜检查：宫颈糜烂面局灶醋酸白上皮涂碘酒着色淡或不着色，不着色处取组织活检病理：宫颈浸润癌，间质浸润深度均>5 mm。阴道超声检查子宫体及双附件均未见异常。盆腔MRI提示肿瘤大小1～2 cm，局限于宫颈并无子宫体和宫旁组织转移。根据宫颈组织活检病理并结合妇科检查，临床诊断Ⅰa2期12例，Ⅰb1期5例。

病例选择标准：①宫颈活检病理为鳞癌；②根据国际妇产科联盟(FIGO)宫颈癌临床分期为Ⅰa2～Ⅰb1，肿瘤直径<2 cm；③MRI检查提示肿瘤局限于宫颈且宫旁、宫体无累及，盆腔区域淋巴结无转移；④年龄<39岁，强烈要求保留生育功能，且不存在不孕因素。

1.2 方法

全身静脉麻醉气管插管。平卧位。脐轮处纵行切口1 cm置入腹腔镜镜体，左右下腹髂耻线下1/3处和下腹腹白线下1/3处各置入5 mm trocar。气腹压力13 mm Hg。腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术：探查腹盆腔脏器无异常后，与开腹手术步骤相同，首先打开盆腔侧壁腹膜，游离出输尿管后，自髂总动脉下方开始，分别切除髂内、髂外血管、闭孔淋巴结和脂肪组织，送快速冰冻病例切片检查，病理报告淋巴结阴性后，改取膀胱截石位，开始经阴道宫颈根治术：①阴道拉钩暴露宫颈，单齿宫颈钳钳夹宫颈并下拉，于宫颈外口上方约4 cm处上方阴道黏膜注射1‰肾上腺素稀释液。②在宫颈外口上方约4 cm处环形切开阴道黏膜并分离，用切除的阴道黏膜将宫颈包裹缝合，并在阴道黏膜保留段前、后、左、右缝丝线留作标志；③钝性上推膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙至膀胱腹膜反侧和直肠腹膜反侧处，再分离双侧宫颈旁组织至直肠侧窝和膀胱侧窝，充分暴露双侧主韧带和骶骨韧带；④在近盆壁处钳夹切断、缝扎双侧骶骨韧带和2/3主韧带；⑤再次上推膀胱，暴露双侧膀胱支柱，沿输尿管膀胱入口外侧游离出输尿管，(也可用手触觉到输尿管蠕动)输尿管隧道处暴露出子宫动脉；⑥保留双侧子宫动脉及上行支，在子宫动脉水平下缘约0.5 cm处结扎子宫动脉下行支后，横行钳夹切断宫旁组织，并缝扎；⑦于子宫峡部下方约0.5 cm处横行切断子宫颈，在离断后的子宫颈12点处缝线作为标识后将其及附属其上的宫旁组织送快速冰冻病理，病理报告宫颈切缘及切缘下8 mm组织未见癌细胞；⑧8号扩宫棒插入颈管内，10号丝线环形缝扎保留宫颈；⑨0号可吸收线褥式缝合阴道保留残段，再用1号可吸收线将宫颈残端与阴道残端断端相应前、后、左、右对接连续缝合，阴道填塞碘伏纱布2块，24～48 h取出，结束手术。围术期使用抗生素48 h，术后开放留置导尿管。

1.3 随访

术后半年内每月复诊1次，半年后每2个月复诊1次，1年后每3个月复诊1次，3年后半年复诊1次，第4年后每年复诊1次。建议患者术后6个月以后怀孕。随访内容:①术后有无阴道异常流血、排液，有无下腹痛，月经是否正常，有否痛经，性生活是否满意，术后半年可以妊娠，妊娠意愿及妊娠情况；②常规妇科检查，阴道分泌液及宫颈创面愈合情况；③阴道镜检查，宫颈细胞学检测，必要时宫颈组织活检病理检查；④B超检查子宫双附件；⑤必要时MRI检查；⑥如月经量减少或周期异常，检测女性激素六项。

2 结果

17例成功完成经阴道根治性宫颈切除术，无中转开腹或其他变更手术方式。手术时间(包括术中2次快速冰冻检查时间)180～240 min，平均210 min。无术中大出血，出血量350～450 ml，平均400 ml。1例术后第3天出现外阴透明样水肿，经用芒硝、没药等中药外敷5 d后水肿逐渐消退。无输尿管和膀胱等损伤。术后留置导尿3～8 d，3例术后第3天拔除导尿管后出现尿储留，继续留置导尿并定期开放后1周后痊愈出院。

17例术后病理：宫颈切缘均未见癌细胞，9例微小浸润癌，7例浸润癌且浸润间质<5 mm；1例浸润间质>5～<8 mm,但无深肌层浸润，术后给予顺铂+5-FU化疗3个疗程，半年后出现月经量减少。

17例均定期随访，随访时间4～113个月，中位数31个月。患者均无阴道异常排液、流血，无下腹痛等。16例术后月经无改变，无痛经或经血潴留，无经量减少；1例术后1个月内开始DDP+5-FU化疗3个疗程，术后第6个月开始月经量明显减少，女性激素六项检测正常范围，给予雌孕激素人工周期治疗半年后，月经恢复正常。1例术后2年7个月宫颈癌复发，MRI示病灶局限于宫颈且<2 cm,行筋膜外全子宫切除术，未再次复发。9例(52.9%)术后1～5年内自然妊娠，其中3例早孕自然流产，1例孕26+4周因胎儿严重畸形要求终止妊娠行剖宫取胎术，5例35～38孕周剖宫产；2例术后丈夫不同意再生育避孕；2例离异未再婚未孕；2例术后6个月后未避孕，近1年未孕；1例随访时为术后4个月。均诉术后性生活欲望降低，担心性生活会导致宫颈癌复发。

3 讨论

随着医学模式从传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会模式，肿瘤治疗的理念也由过去延长患者的生命为唯一目的，改变为在保障治疗效果的前提下，尽可能地提高患者的生存质量已成为广大妇科医生的关注重点之[1～3]。由于宫颈癌筛查技术的普及，早期宫颈癌和年轻患者的逐渐增多，全国全面放开二孩政策的落实及人们对美好生活的追求，很多年轻的早期宫颈癌患者渴望根治宫颈癌的同时保留生育功能和女性特有的生理特征。我们在遵循规范化、个体化、微创化的总体原则下，根据患者的具体情况，如肿瘤分期(Ⅰa2～Ⅰb1期)、年龄、对再生育的强烈要求、对生存质量的期望以及我院的医疗设备与技术等因素，对年轻有生育要求并符合保留生育功能指征的患者，实施早期宫颈癌腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术联合经阴道根治性宫颈切除术，从而尽可能地保留患者的生育功能，提高患者的生存质量[4，5]。

由于经阴道宫颈癌手术过程中，癌灶直接暴露于手术野，极易造成癌灶组织细胞污染、植入手术野，故本术式的第一步骤是在环形切开宫颈上方阴道黏膜4 cm后，用切除的阴道黏膜将整个宫颈包裹缝合，有效防止宫颈癌灶组织细胞污染、种植于其他手术创面。经腹子宫颈根治术为了有利于操作和切除更多的宫颈及宫旁组织，术中往往须切断子宫动脉，待宫颈切除后再行子宫动脉吻合或不吻合，费时或吻合成功率低。经阴道宫颈根治术中，由于天然生殖腔道，子宫动脉在子宫峡部稍侧上方，手术过程中子宫动脉的保留不影响子宫颈及宫旁组织的切除，仅结扎切除子宫动脉下行支，保留子宫动脉上行支及子宫动脉主干，避免卵巢血供的减少而影响卵巢的功能。阴道残端与宫颈残端大小极不匹配，阴道残端总长度约为宫颈残端的5倍以上，两者断端缝合比较困难，容易出血和缝合错位而影响愈合及术后性生活疼痛等。聂小玲等[6]和曹冬焱等[7]报道将阴道残端左右两端折叠再与宫颈缝合或其他方式缝合，我们在开始环形切开阴道黏膜后对残端前后左右四处丝线缝合做标记，然后用0号可吸收线褥式缝合均匀缩小其宽度，使阴道残端与宫颈残端大小接近再断端缝合，使宫颈残端与阴道残端愈合后前、后、左、右比例也接近术前，避免对接缝合错位导致术后性生活时疼痛不适，术后阴道愈合好且平整。同时，在行宫颈环扎术时，用8号扩宫棒插入宫颈作引导，避免术后宫颈狭窄、粘连而导致痛经、经血潴留等。

本组1例Ⅰa2期术后2年7个月复发, 复发率为5.9%(1/17)，Rob等[8]报道复发率为4.1%，本例再次开腹行筋膜外全子宫切除术，术中见病灶局限于右侧宫颈残端，可能为第1次手术宫颈组织切除部分不足，现仍在随访中。本组自然妊娠率52.9%(9/17)，与国外报道相近[8]，但略高于北京协和医院等十家妇科肿瘤中心的调查结果[9]，可能与本组患者大部分为农村女性，患者本人和家庭生育愿望强烈有关。此外，本组没有患者术后接受辅助生育技术，如果辅以一定的辅助生育技术，可能妊娠率会有所提高。本组9例自然妊娠中，自然流产3例，术后不孕或流产，可能为宫颈根治术后宫颈组织再生修复也是一个炎症浸润过程，加之宫颈明显缩短，使有效黏液栓形成减少，导致阴道菌群和羊膜之间屏障功能减弱甚至消失而容易上行感染，导致不孕或流产、早产等。本组在行宫颈阴道断端吻合术前已行宫颈环扎，故术后中期流产率几近于零，1例孕26+4周胎儿严重畸形须终止妊娠无奈选择剖宫取胎术，故术中行宫颈环扎术还是待术后妊娠14周后再行宫颈环扎术值得探讨。宫颈根治术后妊娠应常规行生殖道感染筛查，预防性应用抗生素，适当卧床休息，预防性应用类固醇激素促进胎儿肺成熟等，尽早严格的产前检查是提高妊娠成功的关键。

经腹广泛性全子宫切除术创伤大，易造成患者术后膀胱和结直肠功能障碍、医源性闭经、性生活障碍以及焦虑、恐惧、抑郁等精神问题，从而影响患者的生存质量。经阴道宫颈根治术在保留患者生育功能的同时，切除宫颈癌灶，被视为近十余年来妇科恶性肿瘤保守型手术最有发展前景的术式之一，且手术的安全性已经被妇科肿瘤医生广泛认可[10]。FIGO、NCCN和中华医学会妇科肿瘤学分会均将宫颈根治术作为早期宫颈癌保留生育功能的标准选择。我们认为早期宫颈癌经阴道宫颈根治术辅以腹腔镜下盆腔淋巴结切除术值得在有条件的医院推广。