腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜治疗左肝管内结石的疗效比较

李晓辉

（普宁市人民医院，广东 普宁 515300）.

左肝内胆管结石主要由细菌感染、寄生虫、胆汁滞留等因素引起，发病后通常表现出腹部疼痛、高热寒战等症状[1]。治疗主要以手术为主，由于该病解剖位置特殊，病情复杂，一次手术通常由结石残留情况发生，导致复发率高，常常需要进行二次手术[2]。以往主要以开腹手术治疗，虽然能够获得较好的疗效，但常给患者造成较大创伤，影响术后康复，且术后并发症较多[3]。随着微创技术的快速发展，腹腔镜联合胆道镜手术在肝管内结石治疗中广泛应用，与传统的开腹切开取石术相比，经腹腔镜联合胆道镜取石术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，临床疗效及安全性优势明显[4]。近年来，在左肝内胆管结石的治疗中肝叶切除术的应用日益广泛，该手术能够使结石残留率、复发率有效降低，随着腹腔镜、胆道镜等技术的开展与推广，肝内胆管结石的治疗达到了新的里程碑[5]。本研究拟比较腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜治疗左肝管内结石的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2015年10月至2016年10月本医院接诊的左肝管内结石患者50例，患者均知情同意，经院伦理委员会批准后展开。随机数字表法分为对照组和观察组，各25例。观察组中，男14例，女11例；年龄38～64岁，平均（51.3±2.6）岁；病程5～27个月，平均病程（15.47±3.75）个月。对照组中，男15例，女10例；年龄37～65岁，平均（51.7±2.8）岁；病程7～28个月，平均病程（15.72±4.28）个月。

1.2 纳入与排除标准。纳入标准：①符合左肝内胆管结石相关诊断标准；②临床及随访资料完整；③自愿参与并签署知情同意书；④存在急慢性胆管炎反复发作史。排除标准：①严重心肝肾等脏器疾病；②精神疾病、认知功能障碍等不能积极配合治疗者；③合并胆管癌；④急诊手术、失访者。

1.3 方法：观察组患者接受腹腔镜左肝外叶切除术联合胆道镜取石术治疗：患者气管插管，全麻后取合适体位，常规建立人工气腹，控制气腹压12～14 mm Hg，做主操作孔于左肋缘下2 cm锁骨中线，分别于脐平面双侧6 cm、右肋缘下2 cm腋前线置入5 mm Trocar，对患者实施4孔操作法。对腹腔器官组织进行常规探查，尤其是左肝外叶，常规进行剑突下腹壁全层穿刺过线悬吊肝圆韧带，进而有助于第一肝门显露，预置8F尿管于肝十二指肠韧带，但不对其进行阻断，必要时可进行间歇阻断。将肝圆韧带解剖之后进入肝的左侧，显露门静脉并进入左肝外叶的分支，取可吸收生物夹分别将近端进行夹闭，取钛夹钳将远端夹闭，从中切断；使用超声刀将左肝外叶肝冠状韧带及三角韧带切断；肝切除线位于肝镰状韧带左侧，取双极电凝联合超声刀切开肝实质，在肝离断之时，控制中心静脉压在3～5 cm H2O；近端开放Ⅱ、Ⅲ段肝管近端，其伴行肝动脉分支及门静脉属支，取可吸收生物夹将近端夹闭，取钛夹钳将远端夹闭；夹闭左肝静脉后切断远心端，将标本及结石置入标本袋；使用胆道镜从肝管断端置入并进行检查取石，将肝内胆管结石取尽之后使用3-0可吸收线连续外翻缝合；常规进行腹腔镜胆总管切开，胆道镜探查、取石及T管引流，取尽结石之后使用3-0可吸收线连续外翻缝合肝管断端，经T管注水检查有无胆汁渗漏，若肝断面肝管有渗流情况使用3-0可吸收线缝合；使用温0.9%氯化钠溶液将肝断面洗净、吸尽后，取生物蛋白胶喷洒，覆盖止血纱布，置入引流管。对照组患者接受开腹左肝外叶切除术联合胆道镜取石术治疗：于右肋缘下做斜切口，左肝静脉采用1-0丝线将残端缝合，远端切断，其余操作步骤与观察组相同。

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

组别 n 下床活动时间(h) 肠功能恢复时间(h) 住院时间(d) 疼痛评分(分)观察组 2521.45±3.82 22.34±4.28 10.64±0.81 4.97±1.36对照组 25 39.76±4.69 53.47±10.92 13.24±1.14 7.93±0.82 t-15.1351 13.2707 9.2959 9.3194 P-0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

1.4 观察指标：①观察两组术后下床活动时间、肠功能恢复时间、住院时间及疼痛评分。肠功能恢复时间主要指术后患者肛门第一次排气时间；术后疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，分为0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。②观察两组术后并发症发生情况，包括肺部感染、切口感染、胆漏等。③观察记录两组患者术后结石残留情况，同时对两组进行1年的随访调查，观察患者1年复发情况。

1.5 统计学方法：经SPSS20.0处理数据，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较：观察组术后下床活动时间、肠功能恢复时间、住院时间及术后疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症发生率比较：观察组并发症发生率比对照组并发症发生率更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者结石残留率及复发率比较：观察组术后结石残留2例，结石残留率为8.00%；对照组术后结石残留1例，结石残留率为4.00%；两组结石残留率比较差异无统计学意义（χ2=1.4184，P=0.2336）。两组患者术后1年均未出现结石复发情况。

3 讨 论

左肝外叶切除术是临床治疗肝内胆管结石的主要术式[6]。以往采用左肝外叶切除术主要通过开腹进行，开腹手术不利于患者恢复，并发症多，具有一定局限性，微创技术的发展与腹腔镜技术的推广应用使肝内外胆管结石的治疗有了新的选择，目前，腹腔镜胆总管切开、胆道镜探查取石是应用较为普遍的术式，该术式常用于胆总管结石及不伴有肝门部胆管狭窄的肝内胆管结石的治疗，不过关于腹腔镜肝切除治疗肝胆管结石的相关研究报道较少[7]。

腹腔镜肝切除用于治疗肝胆管结石相对于治疗肿瘤性病变更晚，主要是由于治疗肝胆管结石手术难度更高，除了进行肝切除之外，还要通过腹腔镜进行胆道探查、胆管取石及缝合封闭肝断面胆管[8]。腹腔镜肝切除与开腹手术相似，在将肝脏切除的同时需注意解除肝内胆管的狭窄，从而防止手术后结石出现复发情况。在采用腹腔镜肝切除治疗肝胆管结石时，应注意在切除左肝外叶前仔细解剖肝圆韧带入肝处的左侧并夹闭门静脉入左肝外叶的属支，利于术中出血减少；处理肝静脉可在离断肝脏的最后进行，有助于保证切肝过程中肝静脉的回流，使切除肝脏发生淤血情况减少；还有在肝实质离断之时，应将近端胆管充分暴露，有助于胆道镜取石，将结石完全取尽之后使用3-0可吸收线缝闭残端，并使用胆总管留置的T管进行注水试验，利于及时发现并处理肝断面胆汁漏[9]。本研究通过分组比较腹腔镜与开腹左肝外叶切除术联合胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石的效果，结果显示，观察组术后下床活动时间、肠功能恢复时间、住院时间及术后疼痛评分均显著低于对照组，这主要是由于腹腔镜手术切口小，对周围组织器官刺激轻等，说明腹腔镜手术有利于患者恢复，能够提高患者恢复效率，减轻患者疼痛；观察组患者术后并发症发生率也比对照组明显更低，说明腹腔镜手术有利于降低并发症发生率，促进患者恢复，安全性高；而且两组在结石残留率和1年复发率上比较差异无统计学意义，说明腹腔镜与开腹左肝外叶切除术联合胆道镜取石术的根除率和远期疗效相当。

另外，临床采用腹腔镜途径治疗时应注意，不是所有患者都适合采用腹腔镜手术，尤其对于复杂的肝内胆管结石、多次胆道手术的患者，目前尚无法满足[10]。对于初次发现左肝内胆管结石患者以及合并胆总管结石、胆囊结石者可考虑使用腹腔镜手术治疗。若患者存在反复感染，导致肝脏周围出现粘连的情况，腹腔镜下难以将之有效分离者，应及时转开腹手术。综上所述，腹腔镜手术治疗左肝管内结石疗效确切，患者术后疼痛轻，恢复快，并发症发生率低。