三种不同方法确认ICU气管导管位置的比较

李正功 凌云 瞿嵘

正确的气管插管是建立人工气道、进行机械通气的第一步，由于气管插管是一项有创操作，插管过程不可避免会发生一系列并发症[1-2]。ICU患者由于严重的病理生理紊乱及危重疾病状态，与手术室插管相比，插管的难度更大，风险更高，对医师的要求也更高[3]。据统计约40%的气管插管患者出现并发症，如严重低氧、低血压、气道损伤、误入食管、左右支气管等，严重时甚至导致心脏骤停[4]。其中插管误入左、右支气管是导致动脉血氧饱和度下降原因之一，ICU气管插管后及时确认和纠正插管位置十分重要[5- 6]。确认插管位置的方法很多，如听诊法(auscultation, AUS)、床边胸片(chest X-rays ,CXR)、呼气末二氧化碳监测(end-tidal CO2, ETCO2)、超声、纤维支气管镜检查(fiberoptic bronchoscopy, FOB)等，AUS虽然简单、无创，但也不是完全可靠[7]；研究提示CXR发生错误气管插管高达15.5%，胸片虽然准确度高，但有环境限制和放射性危害[8]。2010年美国心脏协会和呼吸监护指南里将ETCO2作为机械通气患者的1A级推荐指标，但目前为止没有研究表明ETCO2监测获得的好处[9-10]。目前仍然公认，FOB是确认气管插管位置的金标准[11-14]。本文通过比较AUS、CXR、ETCO2三种不同方法确认ICU气管插管后导管位置的临床效果。

对象与方法

一、临床资料

收集2015年1月至2016年11月我院重症医学科经口气管插管的重症患者44例(年龄≥18岁)，其中女性20例，年龄(54.5±14.5)岁，体重指数(24.3±2.9)、身高(163.8±3.7)cm、体重(65.2±7.9)kg、及APACHⅡ评分26±7.0。排除标准：不耐受胸片、纤维支气管镜和既往气管、支气管手术史患者。

二、观察方法

对所有气管插管的患者检查时均保持头颈部中立位，气管插管的管径女性6.5～7.0#，男性7.0～8#、深度距离中切牙女性21 cm，男性23 cm、气囊压30 cmH2O、均使用胶布固定加棉绳双固定气管插管。分别由2名主治医师分别对同一患者进行听诊双肺、阅读床边胸片(chest X-rays ,CXR)，最后纤维支气管镜进行确认。发现气管插管位置异常时，立即通过纤维支气管镜进行调整。

1. AUS：分别听诊两侧锁骨下区域、腋中线第五肋间及上腹部。

2. CXR:患者镇静、仰卧中立位，前后位拍摄。

3. FOB：OLYMBUS LT-TP进行检查，术前签同意书，采用丙泊酚负荷量1～3 mg/kg，维持量0.5～4 mg/(kg·h)镇静，2%利多卡因0.1 g稀释后进行表面麻醉，以保证患者处于绝对安静状态。

4. 导管位置的判断：正确插管：气管插管末端距隆突距离2.5～4 cm；危险插管：气管插管末端距隆突距离<1 cm；错误插管：误入左右支气管、隆突上。

记录患者年龄、性别、体质量指数(body mass index, BMI)、身高、体质量、甲颏间距及APACHⅡ评分，AUS、CXR、FOB发现正确、错误、危险气管插管的例数并进行比较，记录上述三种方法的并发症如低氧血症、意外脱管、气管支气管痉挛、肺不张、肺出血。

三、统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理和分析，使用Bonferroni校正检验进行多重比较；记录使用每种方法判断错误和正确的例数，用标准公式计算每种方法的敏感度、特异度、阳性预测值(由于FOB的假阴性为0，所以未计算阴性预测值)、准确率；两组计数资料比较采用χ2检验，两组计量资料比较采用独立样本t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

AUS、CXR与FOB三种方法发现错误插管、危险插管例数的差异无统计学意义(P>0.05)；三种方法的检查所需时间(min)差异有统计学意义，见表1。

表1 听诊、床边胸片与纤支镜发现错误插管和

注：AUS：听诊法；CXR：床边胸片；FOB：纤维支气管镜检查

CXR、FOB在预测错误插管的敏感性、准确率均高于听诊，分别为 0.80vs. 0.6、0.99vs. 0.95，提示CXR、FOB预测错误插管优于听诊；特异性及阳性预测值二者一致，均为1.0，见表2。

表2 听诊、床边胸片与纤支镜在预测错误插管的比较

注：AUS：听诊法；CXR：床边胸片；FOB：纤维支气管镜检查

经FOB确认后正确与错误插管患者的年龄、BMI、身高、体质量、APACH Ⅱ、甲颏间距<6.0 cm比较差异无统计学意义(P≥0.05)；在性别方面，女性所占比例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示女性患者更容易出现错误气管插管，见表3。

胸片检查时出现1例呼吸机接头脱出，因及时发现，未造成严重后果；听诊及纤支镜检查未出现任何严重并发症。

讨 论

气管内插管是ICU最常用的一项紧急抢救措施，也是风险最高的操作，为减少和避免插管风险和并发症，气管插管后必须确认导管的位置，因为只有正确气管内插管才能保护气道和机械通气，错误插管导致重症患者病死率增加[15]。研究显示胸片错误气管插管发生率为15.5%，本研究错误插管的发生率为11%，两者的发生率接近；三种方法比较发现错误插管、危险插管的差异无统计学意义(P>0.05)，发现错误插管与使用的检查方法无关；三种方法的检查所需时间，以听诊所需时间最短；预测错误插管方面：CXR的敏感性、准确率均高于听诊，但特异性及阳性预测值一致，提示CXR预测错误插管优于听诊；正确与错误插管患者的比较中发现，错误插管均为女性，提示女性患者更容易出现错误气管插管；上述三种方法中，胸片检查时出现1例呼吸机接头脱出，因及时发现，未造成严重后果；听诊及纤支镜检查未出现任何严重并发症。

听诊是临床医师最常用的检查方法，具有简单易行、快速、可重复性、无创性等特点，从表1可知，听诊所需时间最短(5.2±2.3)min。但在遇到噪音或嘈杂的环境、或肺部疾病(单侧胸腔积液、血胸或气胸，或既往肺切除术等)导致传导性下降时，听诊的准确率就会大大下降[16]；另外，气管导管末端Murphy 侧孔的存在，原本目的是当发生导管末端斜面堵塞时仍可以通过侧孔继续机械通气，但同时也使得听诊时无法鉴别气管插管在左右支气管内或在隆突上，因为两侧肺均可闻及呼吸音。Sakhuja 等[17]研究发现，即使双侧肺听诊正常，但在X线透视下仍发现右主支气管插管发生率为11.8%，Murphy 侧孔可能是导致听诊不完全可靠的主要原因。

CXR也是在重症医学科中常用的检查，气管插管术后、深静脉置管术后、胸腔置管术后、鼻肠管置管术后等常规行CXR检查可了解导管位置及有无操作后并发症；但胸片由于具有放射性、检查时间长、费用高、搬动患者容易致呼吸机管路脱落等缺点，CXR检查在ICU的价值也受到了质疑[18]；研究证实，平卧位头颈过曲或过伸位，可引起气管导管末端下降或上升2.0 cm，头颈部中立位时，气管插管末端在T2-T4水平认为是恰当的位置(尤其在隆突无法辨别时)[19]。当胸片曝光过度或不足导致隆突无法辨别时，本研究以插管末端在T2-T4为正确位置的参考，结果与纤维支镜测量末端距隆突距离2.5～4 cm，二者有高度一致性。我科配备移动式CXR机，CXR检查时间短，加上CXR预测错误插管的准确率相当于纤支镜(0.99vs. 1.00)，因此，在我科CXR检查仍是确认气管导管最常用的方法。

本文结果还发现，发生错误气管插管的患者均为女性，最初认为是与插管深度(距离中切牙21 cm)有关，既往研究也表明错误气管插管与性别和身高有关[20]。本研究发现身高<167.5 cm是支气管插管的一个独立危险因素，身材矮小的女性发生支气管插管的风险更高，但最终发现患者的身高和气管长度才是发生错误插管的真正原因。通过身高预测气管长度有很多计算公式，但二者的关系仅在儿科患者中比较明显，在成人患者中二者的关系虽然存在但并不显著。最近的研究显示：气管长度在人群中的差异很大，不仅受到静态因素如民族、性别、年龄、身高，术后的变化和并存病症的影响，而且还受临床动态变化如麻醉下包括体位变化、头部和颈部屈伸、各种原因引起膈肌抬高(引起同一个患者气管长度变长或变短)等因素的影响[21]。ICU患者由于体位频繁改变如床头抬高30°预防VAP、翻身拍背预防压疮、ARDS俯卧位通气等，加上常常伴随各种原因引起的腹腔内高压，均可能对气管长度产生动态影响，因此动态检查气管插管深度应该成为常规，一旦出现生命本征变化，立即要明确气管插管的位置。

表3 FOB确认后正确与错误插管患者相关资料的比较

本文的不足之处：在于样本量较小，仅为单个ICU的数据，仍需要更多的RCT研究来证实。AUS、CXR、FOB与临床医生的工作经验及知识水平相关，特别是AUS敏感性较低，可能是因医生经验及知识水平不同出现判断偏差。

综上所述，听诊、CXR、FOB三种方法在ICU发现错误插管中差异无统计学意义，但CXR预测错误插管的敏感性、准确率优于听诊，虽然敏感性低于纤支镜，但两者的准确率相当，CXR仍然可能是仅次于纤支镜在ICU确认气管插管误插的最佳选择。