不同肺穿刺法出现并发症的差异及其影响因素

黄志兵 李冬春

近年来临床统计发现，我国肺周围病灶患者的检出率呈明显上升的趋势。在B超和CT引导下对患者实施肺穿刺活组织检查是临床上较常见的肺部相关病症的检查处理手段[1]。

B超引导具有花费低、设备简单、操作方便以及无放射性等优点[1-2]。而CT引导具备较高准确度及分辨率，同时能够实现对患者病灶的精准定位，操作过程中安全性更佳，常被应用于肺部良、恶性病变的诊治[3-5]。但是在CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种有创检查方式，会出现气胸、肺出血、咯血等并发症，严重时危及患者生命。目前国内经济发达地区及大中型医院采用一次性自动活检针同轴法穿刺，可达到一次穿刺多次取材、成功率高、并发症少的效果[6]。

本次研究将我院于2017年1月至2017年6月接收并给予在CT引导下分别采用经皮肺穿刺活检法(方法1)和经皮同轴穿刺活检法(方法2)对患者实施肺穿刺活组织检查的各100例患者作为研究对象(其中男性122例，女性78例，平均年龄48岁)， 探讨在CT 引导下采用不同的穿刺方法对患者实施肺穿刺活组织检查后发生并发症的差异及其影响因素。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2017年1月至2017年6月于陆军军医大学(第三军医大学)新桥医院进行的200例次CT引导下经皮肺穿刺活检患者病例。方法1:患者使用一次性使用活检针MN1816，见图1，进行肺穿刺共100例，方法2：患者使用同轴活检针C1816A，见图2，配合一次性使用活检针MN1816进行肺穿刺共100例。

二、操作方法

在进行操作前给患者行血常规、肝肾功、心电图、肺功能以及增强CT等检查。根据患者病变部位选择体位: 主要包括仰卧位、俯卧位以及侧卧位。嘱患者以合适体位于CT机扫描床(Philips Bigbore)上，对病灶区进行扫描，取合适层面及穿刺点测得进针深度，常规局部皮肤消毒、铺巾后，利多卡因逐层麻醉至壁层胸膜，采用穿刺活检针切割组织送病理活检。术后一般观察5～10 min，然后再次CT扫描观察是否出现气胸、出血等并发症。术毕，平车送患者回病房，嘱卧床休息24 h，避免用力大便、咳嗽等增加胸腹腔压力的动力[7]。

图1 活检针MN1816；图2 同轴活检针C1816A

三、统计学方法

原始资料中，以穿刺部位、病变深度和病变的大小为分类变量进行统计。200例穿刺中，出血83例，占41.5%；气胸54例，占27%。100例使用方法1穿刺的患者中，出血55例，占55%；气胸38例，占38%。100例使用方法2穿刺的患者中，出血28例，占28%；气胸16例，占16%，见表1。

表1 出现并发症的临床资料

采用SPSS 18.0软件处理数据，采用χ2检验进行组间比较。P<0.05表示有统计学意义。

结 果

采用经皮肺穿刺活检法和经皮同轴穿刺活检法发生出血、气胸以及出血合并气胸等并发症之间的差异具有统计学意义(χ2=15.014，12.278，13.067，P均<0.05)。采用经皮同轴穿刺活检法进行肺穿刺后，出血、气胸以及出血合并气胸等并发症的发生率明显低于采用经皮肺穿刺活检法。

表2 并发症影响因素的卡方检验

卡方检验结果： 表2显示出血与病变到胸壁的距离具有明显的相关性，距离越短发生出血的案例越少，在采用经皮肺穿刺活检法时还与病变大小具有相关性，病变越大发生出血案例越少；气胸与病变到胸壁的距离同样具有明显的相关性，距离越短发生气胸的案例越少，在采用经皮肺穿刺活检法时还与病变所在的部位具有相关性，位于下叶时更容易发生气胸。

讨 论

肺部周围性肿块的早期诊断主要依靠临床病史、肿瘤标志物以及影像学检查[8]，但有的患者症状不明显、影像学表现不典型导致诊断的准确率低，且对肿块的性质更是难以明确。经皮肺穿刺活检术是明确肺部病灶性质，实现早期诊断的重要临床手段，同时CT 引导能够精神定位，从而提高诊断阳性率。但作为一项有创检查，并发症是不可避免的，最常见的穿刺并发症包括出血和气胸，出血是由穿刺过程中造成血管损伤引起，而气胸则是肺和胸膜的损伤导致的，临床上如何降低并发症的发生率是进一步完善肺活检的关注重点[9]。

一、经皮肺穿刺活检法和经皮同轴穿刺活检法的差异

经皮同轴穿刺活检法是以经皮肺穿刺活检法为基础的改进方法，两种方法的区别在于经皮同轴穿刺活检法在穿刺前采用同轴活检针C1816A进行精准定位。从理论上分析，在进行定位后再穿刺，可以使得穿刺一步到位，避免了由于穿刺不到位造成的反复穿刺带来的影响，从而减少对肺组织的损伤，减少并发症的发生。结果分析显示两种方法并发症发生率具有显著差异，具有统计学意义。我们可以得出结论：采用经皮同轴穿刺活检法进行肺穿刺后，出血、气胸以及出血合并气胸等并发症的发生率明显低于采用经皮肺穿刺活检法。

二、气胸的相关影响因素

大多数文献中气胸的发生率波动在8%～60%之间，平均为20%左右[10-11]，本文中气胸的发生率为27%。大量研究发现病变距胸膜的距离与气胸的发生具有较高的相关性[12-14]，病变大小与气胸发生率也有明显的相关性[15]。

本文结果显示病变深度和气胸的发生呈显性相关性，随着病变深度的增加，穿刺深度增加，穿刺针对肺的损伤也相应增多，穿刺深度约大，越容易损伤到较粗的支气管，出现气胸的几率机会增加[16]。

本文结果发现：穿刺部位位于肺下叶发生气胸的几率较上叶显著增加。由于在呼吸运动时肺下叶的移动幅度比肺上叶大，因而下叶肺组织损伤的面积和程度较大，气胸发生风险更大[9]。另外穿刺部位位于肺下叶发生气胸的几率较上叶显著增加也与气体在肺内分布不均匀有关：重力对肺组织和血流灌注的作用使肺上下各部位充盈气量存在差异，肺底部的肺泡充气量比肺上部大得多[17]。

三、出血的相关影响因素

肺穿刺引起出血的发生率一般为7%～30%[18-19]，本文中出血的发生率为41.5%。其主要影响因素有病变深度和病变大小[20]。

穿刺后出血主要是由肺部损伤所致，具体是穿刺针由胸膜进入病灶的路径。路径越短即病变深度越小(比如靠近胸膜)，出现穿刺后出血的患者就越少。本研究统计结果显示：当病变深度大于2 cm的时候发生穿刺后出血的案例急剧增加，由于穿刺路径较长，在进针的途中所遇到的血管就会增多，甚至有大血管的损伤，因此出血发生率高，并且出血严重，必须及时处理[21]。

病灶大小是影响出血的另一重要因素，病灶越大发生出血的案例越少，反之则越大。本研究统计结果显示：当病灶小于2 cm时，穿刺后出血的案例急剧增加，高达78%。由于较大的病灶距胸膜更近，因此穿刺的路径就相应更短，出血的风险就相应减少。另外，较小的病灶定位较难，操作中可能需要多次调整穿刺针的方向深度等，也会导致损伤增加。

综上所述，经皮肺穿刺出现术后出血、气胸是由多种因素导致的结果，且因人而异。因此在术前我们要根据CT影像结果选取穿刺路径，避免术中刺破肺大泡及较粗血管，还要根据病灶大小、深度选择穿刺针的大小，病灶小、路径长则选择直径细的穿刺针。同时本研究提供改良的经皮肺穿刺法，穿刺前采用同轴活检针C1816A进行精准定位，避免了反复穿刺造成肺组织损伤，使出血和气胸的发生率明显降低。但本研究显示与采用经皮肺穿刺活检相比，采用经皮同轴穿刺活检法时出现的并发症与病变部位、病变深度以及病变大小等无明显的相关性，可能与样本量较小有关。因此，在今后的研究中我们将继续搜集大量的临床案例、纳入更多的因素，探究采用改良肺穿刺法出现并发症的影响因素，为减少肺穿刺并发症的发生率。