糖皮质激素治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的临床疗效及对凝血功能的影响

王怡进 秦国平 徐家顺

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种临床常见的慢性呼吸系统疾病，具有显著的气流受限特征且气流受限不完全可逆，一般表现为进行性发展，这与肺部对有毒有害气体、颗粒的炎症反应异常有重要联系[1-2]。COPD的发病率高，且病死率呈现逐年增长的趋势，尤其处于急性加重期的慢性阻塞性肺疾病(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者的临床危险性很高[3-5]。COPD患者的凝血功能具有血栓前状态的特征，炎症因素主要影响患者凝血功能改变，推测凝血功能改变仅仅是COPD系统性炎症的一种肺外表现[6-8]。糖皮质激素属于甾体类固醇激素类抗炎药物，可以有效改善或延缓气流阻塞的气道炎症性疾病[9-10]。然而，关于糖皮质激素通过抑制COPD患者炎症反应影响凝血功能的相关报道尚且较少。本文选取2015年1月至2016年12月医院收治的80例AECOPD患者作为研究对象，探讨糖皮质激素的治疗效果及对患者凝血功能的影响。

资料与方法

一、一般资料

选取本院2016年1月至2017年12月收治并接受糖皮质激素治疗的AECOPD患者80例作为研究对象。其中男性40例，女性40例；年龄为62～82岁，平均年龄为(71.4±8.5)岁；病程2～10年，平均病程为(6.6±2.7)年；有吸烟史患者40例，无吸烟史或已戒烟5年以上患者40例。纳入标准：①符合《卫生部2011版慢性阻塞性肺疾病诊治指南及标准[11]；②急性加重期临床症状主要表现为咳嗽咳痰、气短、喘息加重、痰量增多及发热等；③患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①使用低分子肝素、阿司匹林、华法林等影响患者凝血功能的药物；②合并有糖尿病、冠心病、心脑血管性疾病、肠炎、肝炎及恶性肿瘤等疾病的患者。

利用随机数字表法将入选患者随机分为两组，即对照组(39例)和观察组(41例)。对照组男19例，女20例，平均年龄(70.8±8.3)岁，平均病程(5.3±2.5)年，吸烟史21例；观察组男21例，女20例，平均年龄(71.6±8.7)岁，平均病程(5.8±2.8)年，吸烟史19例；两组患者在性别、年龄、病程、吸烟史等一般资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、研究方法

对照组给予控制性氧疗、应用支气管扩张剂，必要时应用抗菌素和呼吸机辅助通气等常规性治疗，观察组在对照组的基础上给予醋酸泼尼松片(天津力生制药，国药准字H12020123，5 mg)，口服40 mg/d，疗程5 d。

所有入选患者均于入院当天及治疗后第5天抽取晨起肘部5 ml静脉血，并在本院检验科同一检验人员的操作下测定凝血酶时间(thrombin time，TT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)等凝血四项、D-二聚体以及C反应蛋白(C-reaction protein, CRP)。比较两组患者治疗前后凝血功能指标及炎症因子水平的变化。同时，观察两组患者治疗前后血气、肺功能相关指标，并根据此判定治疗效果；其中，肺功能采用Vmax仪器进行分析测定，血气分析采用静息不吸氧状态下的动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)作为观测及评价指标。记录并比较两组患者治疗前后的各指标变化情况。

疗效评定标准： ①显效：患者体征及症状得到显著改善，咳嗽、肺部啰音等基本消失，血气分析及肺功能指标恢复正常，症候积分减少70%～90%，生活质量显著提高；②有效：患者体征及症状有所改善，咳嗽、肺部啰音等有所消减，血气及肺功能指标发生好转，症候积分减少30%～60%，生活质量有所提高；③无效：患者体征及症状无明显改善，病情无改善或呈现加重趋势，症候积分减少在30%以下。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者临床疗效间的对比

对照组和观察组的治疗总有效率分别为80.00%和97.50%，观察组明显高于对照组(P<0.05)。对照组有3例患者发生不良反应，而观察组有5例患者发生不良反应，两组患者不良反应发生情况无统计学差异(χ2=0.139，P=0.709)。

表1 两组患者治疗前后肺功能相关指标比较±s)

注：a表示与本组治疗前比较，P<0.05；b表示与对照组治疗后比较，P<0.05

表2 两组患者治疗前后凝血功能及炎性因子水平比较±s)

注：a表示与本组治疗前比较，P<0.05；b表示与对照组治疗后比较，P<0.05

二、两组患者治疗前后肺功能比较

与治疗前相比，两组患者治疗后肺功能均有显著改善(P<0.05)；与对照组治疗后相比，观察组治疗后的FEV1、FEV1/FVC和FEV1占预计值明显升高，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

三、两组患者治疗前后血气分析比较

与治疗前相比，对照组和观察组患者治疗后PaO2值均显著升高(64.25±11.16 mmHg和69.93±11.09 mmHg)，而PaCO2值(40.51±7.71 mmHg和37.35±6.06 mmHg)均显著降低(P<0.05)；与对照组治疗后相比，观察组治疗后PaO2明显更高、PaCO2值较低(P<0.05)。

四、两组患者治疗前后凝血功能及炎性因子水平比较

两组患者治疗后APTT、PT、TT水平均显著升高，且观察组患者APTT、PT的水平均显著高于对照组患者治疗后水平(P<0.05)；同时，两组患者治疗后FIB、D-二聚体、CRP的水平均明显降低，且观察组患者均显著低于对照组患者治疗后水平(P<0.05)，见表2。

讨 论

AECOPD患者机体内会释放组织胺、蛋白溶解酶、血小板活化因子、白三烯、血栓素A2等多种炎性递质，使得气道腺体分泌及血管通透性显著增加，进而增高气道反应性、收缩气管，导致肺功能急剧下降[12-17]。慢性缺氧会导致红细胞出现代偿性增多，血液黏度增加，使得炎性因子进入血液循环，且凝血因子Ⅶ被激活并触发外源性凝血途径[18]；而且，缺氧、感染、酸中毒会直接损伤微管内皮细胞、内皮下胶原暴露以及内源凝血系统激活等因素的影响常导致慢性阻塞性肺疾病患者凝血纤溶功能出现异常，常常表现为血栓前状态特征[19-20]。

本文中两组患者治疗后肺功能均有显著改善；观察组患者治疗后PaO2值均显著升高，而PaCO2值均显著降低。上述结果提示采用糖皮质激素治疗AECOPD患者后，能够有效阻止或减缓肺部炎症反应造成的损害，显著改善呼吸功能，具有良好的临床疗效[21]。而且，两组患者治疗后APTT、PT、TT水平均显著升高，且观察组患者APTT、PT的水平均显著高于对照组患者治疗后水平；同时，两组患者治疗后FIB、D-二聚体、CRP的水平均明显降低，且观察组患者均显著低于对照组患者治疗后水平，提示糖皮质激素治疗后可显著改善患者的凝血功能，且炎症因子水平与凝血异常呈现同向变化，这与文献报道相一致，同时治疗周期的延长对于患者凝血功能的改善更为显著[22-25]。AECOPD患者的炎症因子与凝血功能间的联系可能主要源于：①炎症因子可增强凝血酶原复合物的活性[26-28]；②炎症因子水平升高能促进单核细胞、巨噬细胞及血管内皮细胞组织因子的表达，从而活化外源性凝血途径；③炎症因子能够诱导蛋白酶激活受体的激活和表达，使得纤溶酶原激活物合成减少并减缓纤维蛋白多聚体的溶解[29]；④炎症因子可使得抗凝系统功能降低[30]。然而，也有研究指出糖皮质激素治疗周期的延长会显著增加患者不良反应发生率[31]，但本研究结果显示治疗时间延长并未改变患者的不良反应发生率，这可能与样本量及治疗周期的不同相关。

综上所述，在AECOPD患者中应用糖皮质激素具有较好的临床疗效，有助于患者肺功能和凝血功能的改善。