内科胸腔镜在高龄患者不明原因胸腔积液中的临床应用

顾兴 张红军 焦娇 金发光 张海涛

胸腔积液常见病因有100多种，除常见的肺、胸膜的疾病外，还可因心脏、肝脏、肾脏病变、内分泌、结缔组织疾病引起。经常规胸腔积液、生化、微生物学等实验室检查，结合病理细胞学、经皮胸膜活检进行诊断，仍有约25%的胸腔积液难以明确病因，称为“不明原因胸腔积液”[1-2]。内科胸腔镜因操作简单、视野清晰、安全可靠等优点，已普遍应用在不明原因胸腔积液的诊治上[3-5]。但其为一种侵入性操作，而高龄患者(>80岁)单纯的增龄可使各器官储备功能下降50%，且多合并有多种疾病，因此接受内镜检查的机会有限[6-7]。为评估内科胸腔镜在高龄患者中实施的风险，对今后的工作进行指导，本文回顾性分析了64例不明原因胸腔积液的高龄患者临床资料，对其诊断率及术中、术后的并发症进行对比分析，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

共收集2008年8月至2018年3月我科收治的64例高龄胸腔积液患者，胸腔积液均为单侧，性质均为渗出液，排除标准[8]：①严重凝血功能障碍者(APTT延长超过1倍)；②任意一种重要脏器功能中重度不全： ①心电图显示广泛心肌缺血或ST段抬高、严重心律失常(频发室性早搏、Ⅱ度以上房室传导阻滞、室性心动过速、病态窦房结综合征等)、心脏彩超EF值<50%；②药物难以控制的高血压；③中重度肝功能障碍；④中重度肾功能障碍；⑤重度营养不良；⑥卧床时间大于50%；⑦药物难以控制的糖尿病；⑧急性脑梗塞、心肌梗塞发生后半年内。

其中采用胸腔积液常规、生化及病理细胞学联合经皮胸膜活检术(A组)检查的患者共32例；采用胸腔积液常规、生化联合内科胸腔镜检查(B组)的患者共32例。两组患者年龄范围为80～86岁，A组患者平均年龄为(82.09±1.79)岁，B组患者平均年龄为(82.25±1.93)岁。A组中男性患者19例(59.37%)，B组中男性患者21例(60%)；A组中左侧胸腔积液患者17例(53.13%)；B组中左侧胸腔积液患者20例(62.5%)。两组患者一般资料比较,均无显著性差异(P>0.05)。

二、 设备和方法

检查设备为Olympus生产的LTF-240型电子胸腔镜、EVIS-260光源和电视系统，吸引器、胸腔镜专用活检钳、胸腔置入Trocar(非金属软性)、胸腔穿刺套管包、水封箱等。

方法[9]：术前常规查血常规、凝血系列、心电图、动脉血气指数、心脏彩超、胸部B超胸腔积液探查并定位后胸腔穿刺抽液并注入生理盐水过滤的空气约400～600 ml，行胸部CT了解气胸情况以及有无胸膜粘连 。术中心电监护检测心率、呼吸、血压和血氧饱和度，常规连接吸氧管，以(2～5 L/min流量)保持血氧饱和度在98%以上。患者取健侧卧位，切口在患侧腋中线或腋后线第5～7肋间，根据CT所示避开胸膜粘连带，采用5%利多卡因5～10 ml逐层浸润麻醉直至壁层胸膜，消毒铺巾，切开约1.5～2.5 cm皮肤，用止血钳逐层钝性分离肌肉，以金属胸腔闭式引流针(带针芯)插入胸膜腔内，拔除引流针后，再插入Trocar，取出Trocar针芯，后送入Olympus LTF-240型内科电子胸腔镜，尽可能吸引胸腔积液后，按顺序观察胸膜腔前、上、后、下及肺叶、膈肌等部位，发现结节、肉芽、充血肿胀糜烂、肿块等异常组织后，判定异常组织的位置、大小、数目、侵及范围、硬度、有无搏动、有无大血管，多部位活检8～12块组织送病理活检。术后置入10F引流管连接水封箱箱后，拔除戳卡，缝合皮肤。数日后酌情拔管。

三、诊断阳性率及并发症观察

统计两组患者的确诊例数，计算诊断阳性率。值得提出的一点是关于诊断率(诊断阳性例数/患者例数)的统计上，诊断阳性表示患者取得的病理(包括免疫组化、特殊染色、分子检测 )与临床诊断符合，虽然病理是确诊肿瘤或结核、结节的金标准[6]，但由于良性病变的病理描述很复杂，比如在判断结核时，病理报告极少出现典型的“干酪性坏死、多核巨细胞、慢性肉芽肿”的描述，多数是以“纤维结缔组织、多核巨细胞、坏死组织、慢性肉芽肿”来进行病理描述，而在许多涉及到内科胸腔镜的文献中，并未详细体现出来[2，10]，本组对“诊断阳性”加以细化：①当临床诊断为恶性肿瘤时，病理报告查见明确肿瘤细胞者，应视为阳性；而查见高度可疑的异型细胞时，结合其他影像学资料及血清学资料临床诊断为恶性肿瘤者，亦可诊断为阳性，表示患者通过该方法得以确诊；②在临床上判断胸膜良性病变(结核、结节病)时，当病理报告为“纤维结缔组织、多核巨细胞、坏死组织、慢性肉芽肿”时，通过血清学、影像学检查，并随访3个月后证实确实为良性病变者，亦视为阳性。

术后观察伤口渗液、渗血、皮下气肿情况，记录原有疾病是否加重或是否出现其他脏器损伤。计算两组患者并发症的发生率。

四、统计学方法

采用SPSS24.0软件对所得数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、疾病构成情况

高龄患者合并基础疾病包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、慢性肝炎、陈旧性肺结核史、慢性胃炎、锁骨下动脉支架置入术、脑梗塞、胆囊结石、胃癌手术、鼻咽癌放疗史、股骨头骨折术、乳腺癌放疗史、声带手术、腹股沟疝等。A组：有1例(3.13%)既往未到医院体检及就诊，未诉合并基础疾病，2例(6.25%)合并单纯收缩期高血压，服药控制正常；18例(56.25%)合并两种基础疾病；6例(18.75%)合并三种基础疾病；5例(15.63%)合并四种及以上基础疾病。B组：2例(6.25%)合并单纯收缩期高血压，服药控制正常；1例(3.13%)合并2型糖尿病，服降糖药可控制；1例(3.13%)有冠心病支架置入术病史，18例(56.25%)合并两种基础疾病；6例(18.75%)合并三种基础疾病；4例(12.5%)合并四种及以上基础疾病。

二、术后病理情况及诊断率

A组共诊断恶性肿瘤17例(其中肺癌胸膜转移12例、胃癌2例、肾癌1例、胸膜间皮瘤1例、淋巴瘤1例)、结核胸膜炎3例、病理未能确诊12例。B组共诊断恶性肿瘤24例(其中肺癌胸膜转移16例、胃癌2例、肝癌1例、前列腺癌1例、胸膜间皮瘤3例、淋巴瘤1例)、结核胸膜炎4例、结节病1例、病理未能确诊3例。

A组诊断阳性率为61.25%(20/32)，经内科胸腔镜胸膜活检术(B组)诊断阳性率为90.62%(29/32)，两组差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组病例数及病理阳性率

三、术后并发症

术后不良反应包括疼痛、出血、发热、气胸/皮下气肿、切口渗液/脱管、心律失常。A组：10例轻微疼痛，出现在抽液后；无出血、发热、气胸、皮下气肿；B组：16例轻度疼痛，可耐受或口服止痛药2 d内疼痛缓解；出血不多，31例皮下气肿，其中较大面积皮下气肿5例；2例出现频发性房性早搏；未出现复张性肺水肿；5例切口渗液，2例脱管，3例患者出现低热，2 d后体温均恢复正常，无一例患者继发其他脏器损伤和加重原有脏器损伤。

讨 论

既往文献报道80岁以上老年人合并不同程度重要脏器疾病，合并两种以上疾病者占92%。合并疾病主要有：高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、脑梗塞、轻中度肾功能不全、胆囊炎、胃病、股骨颈骨折等，这与本研究数据相符合。当出现胸腔积液时，若胸水生化为漏出液考虑为心功能、肝功能、肾功能不全所致，通过强心、利尿绝大多数均能吸收；但胸腔生化为渗出液时，多考虑为结核性渗出性胸膜炎、肺癌胸膜转移、淋巴瘤胸膜转移以及其他器官恶性肿瘤转移所致，这时病理为诊断“金标准”[10-12]。胸腔积液中查胸水病理细胞操作简单，但阳性率低，约20%[13]，而经皮胸膜活检术创伤虽然微小，但盲目且活检标本有限，因此阳性率也约为70%左右[14]。文献报道内科胸腔镜对胸腔积液病因学诊断阳性率在90%以上，尤其是对常规检查方法难以诊断的胸膜间皮瘤，诊断阳性率甚至可达100%，该方法操作简单、安全，因此内科胸腔镜为不明原因胸腔积液者的首选诊断方式[15-16]。但80岁以上的高龄患者，往往合并多种疾病，胸腔镜检查时操作时引起疼痛、恐惧、人工气胸的压迫、吸引胸水时出现的肺复张等是否会出现心律失常的加重甚至出现恶性心律失常、是否会出现急性血栓栓塞疾病(如脑梗塞、心肌梗塞)、是否会出现复张性肺水肿、伤口是否会延迟愈合甚至无法愈合等，这些问题都给临床医生带来了挑战和思索[17]。

本研究观察到B组患者皮下气肿发生率较高，但出血、疼痛、心律失常、感染、伤口延迟愈合等并发症相比A组并无增高。观察3个月内未出现原有脏器损伤加重或继发其他脏器损伤，而诊断率较A组明显提高。说明在高龄患者下行内科胸腔镜安全有效。但需注意：(1)严格筛选患者。研究对象中最大年龄为86岁，平均年龄为82.1岁，因此在86岁以上者需慎重；需把握指征，尤其是心脏功能的评估，必须查心脏彩超、心电图、心肌酶谱以确定心脏功能情况后再考虑内镜操作[18-19]；(2)操作时需注意细节处理：①常规胸腔镜操作步骤中在切开分离时要求分离到胸膜层，而在我们临床工作中发现，分离到肌肉层中部位置，后以金属胸腔闭式引流针(带针芯)插入胸膜腔内，再拔除引流针，顺其孔道插入戳卡，术后伤口渗液和疼痛感更小;②在负压吸引胸腔积液时不宜过快，防止肺快速复张；③术中、术后常规吸氧有助于减轻患者恐惧和维持较高血氧饱和度；④操作需熟练，控制时间在20 min以内，否则容易因侧卧过久、麻醉药物消散而引起患者气短、疼痛；(3)药物可以控制的糖尿病患者，内科胸腔镜术后拔管时间在1周之内，伤口完全愈合在10 d之内，不会对内镜操作带来影响。

综上所述，局麻下对高龄患者不明原因胸腔积液病因诊断率高，安全可靠，可在临床上推广应用，但需注意操作技巧，注意术前心脏功能检测[20]。