囊腔类肺癌的多层螺旋计算机断层成像表现

陈佳 文利 龚明福 戴书华

随着高分辨CT广泛应用于临床，越来越多的以薄壁空腔为主要表现的肺癌被发现，有文献报道其发病率约3.6%[1-2]。但是目前对其的命名及定义仍存在争议，不同学者分别将其命名为薄壁空洞型肺癌(thin-walled cavitary lung cancer)、薄壁囊腔型肺癌(lung cancer presenting as thin-walled cysts)[3-4]，也有学者报道为起源于肺大泡的肺癌(primary lung cancer arising from the wall of a giant bull)[5]。这些命名差异可能是由于该病不同的病理基础导致各自表现有所区别所致，国内学者统一命名为囊腔类肺癌[6]，以便对其成因及特征进行讨论。由于该病临床较少见，定义不明确，日常工作中往往容易误诊，本文旨在通过分析囊腔类肺癌的MSCT表现，提高对该病的认识，增加早期诊断准确率，现报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

回顾性分析我院2012年12月至2017年5月我院经手术或穿刺病理证实，以薄壁囊腔为主要表现的肺癌27例，其中女性9例，男性18例，年龄45～75岁，平均年龄62岁。病理证实鳞癌4例，小细胞癌1例，腺癌22例。临床表现咳嗽、咳痰及痰中带血为主的21例， 3例有胸背部疼痛症状，6例无明显症状以体检发现。

二、检查方法

所有患者采用GE LightSpeed VCT 64排或西门子SOMATOM Definition双源CT扫描。扫描前训练患者呼吸。患者采用仰卧位，双手置于头顶，扫描范围由肺尖至隔下2 cm处。扫描参数：管电压120 KV、管电流200～240 mA，扫描层厚10 mm，层间距10 mm，FOV 350 mm×350至500×500 mm，螺距1.2，重建层厚1.25 mm、重建间隔1.25 mm，将上述重建图像传至后处理工作站进行多平面重组(multiplanar recombination, MPR)和最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)，多方位观察病灶形态及与周围组织结构关系。

三、影像分析

所有患者图像均由两名经验丰富的医生独立评价。评价内容包括：病灶位置、形态，病灶中心距离胸膜最近距离，囊腔最大径、囊壁厚度，是否有壁结节、壁结节大小、壁结节与囊腔位置关系，囊腔内及病灶边缘情况。测量囊壁厚度时注意避开壁结节、测量3次取平均值。观察病灶内有无分隔、血管穿行，周围有无短毛刺，血管集束征，胸膜凹陷征及磨玻璃影。并根据囊腔及结节特征分为4型，Ⅰ型：结节位于腔外；Ⅱ型：结节位于腔内；Ⅲ型：囊腔环壁状增厚；Ⅳ型：结节与多发含气腔隙混合。若意见不统一，相互讨论以到达意见一致。

结 果

一、病变位置

27例囊腔类肺癌患者中，右上肺8例，右下肺8例，左上肺6例，左下肺5例。囊腔多位于肺野外周带，囊腔中心距胸膜最近距离为7.6～36.2 mm，平均距离为18.8 mm。

二、囊腔形态、壁结节及腔内特征

囊腔呈分叶状9例、圆形/椭圆形15例，不规则形3例。囊腔最大径8.8～70.5 mm，平均最大径26.9 mm。26例囊腔壁厚薄不均，囊壁厚度1.4～4.5 mm，平均厚度2.5 mm，其中两例囊壁可见钙化。根据壁结节生长方式分为Ⅰ型16例，见图1；Ⅱ型3例，见图2；Ⅲ型6例；Ⅳ型2例，见图3。囊腔位于壁结节外侧11例，见图1C、D，内侧9例，见图4，结节位于囊腔中心1例，见图5。16例囊腔内可见网状、棘突状分隔，见图2，10例可见血管穿行，见图3。

三、病灶周围征象

13例可见血管集束征，19例可见短毛刺征，其中8例仅在壁结节周围观察到短毛刺，11例整个病灶周围均可见短毛刺，见表1。9例可见胸膜凹陷征，8例病灶周围可见磨玻璃影。

表1 囊腔类肺癌形态、囊壁厚度与周围短毛刺关系

讨 论

既往认为周围性肺癌多表现为肺内孤立性结节或肿块影，如肿瘤内部出现坏死，坏死物质排出后形成的厚壁空洞影具有一定特征性。但是随着越来越多的以薄壁空腔为特征的周围性肺癌被报道，发现囊腔类肺癌多为腺癌，不同于空洞型肺癌多为鳞癌，。本组研究中腺癌占81.5%(22/27)，也证实了这一点。

关于囊腔类肺癌形成机制仍存在争议，可能的机制有[6-8]：①肿瘤逐渐阻塞局部小气道，形成活瓣效应，远端肺组织内含气量增加，膨胀形成张力大、壁菲薄的含气囊腔；②实性病变中心液化、坏死，经支气管排空后形成薄壁空洞样病变；③肿瘤沿肺泡壁生长，肺泡壁被破坏后相互融合形成含气囊腔；④在肺部原有薄壁空腔病变基础上发生的肿瘤；⑤肺组织周围的弹性回缩使空洞壁牵拉、变薄。

本文中囊腔类肺癌发生于右肺多于左肺，并均位于肺外周带，距胸膜下平均距离为18.8 mm。囊腔类肺癌的囊壁厚薄不均及壁结节征象具有特征性，这可能是因为囊壁上癌细胞浸润,且多为腺癌细胞，肿瘤浸润程度的差异导致了囊壁厚薄不均，随着肿瘤逐渐浸润，囊壁可局限性增厚形成壁结节[7]。对于肺内菲薄囊腔，在随访过程中囊壁出现增厚以及结节样改变，应高度怀疑肿瘤的可能[8]。本组中有2例囊壁可见斑点状钙化灶，1例囊壁均一菲薄，推测原因是在肺部原有空腔病变，如结核、肺大泡基础上发生癌变。这可能是由于肺部原有囊性病变局部通气不足使致癌物质沉积而发生癌变，致癌物质同时可以抑制抗弹性蛋白酶活性，导致肺泡间隔破坏而促进肺囊性变[9-14]，这也是大泡型肺癌的形成基础[5]。

图1 男性，75岁，2016年7月体检发现右下肺后段薄壁空腔影，囊壁厚薄不均，可见点状钙化；注：A、B：2017年3月复查CT示右下肺薄壁囊腔较前扩大，囊壁较前增厚，其近肺门侧可见壁结节影；C、D：可见血管集束征。病理证实为腺癌。图2 男性，49岁，咯血1周。左肺舌段可见薄壁空腔影，腔内可见粗细不均间隔影，部分间隔不连续。病理证实为腺癌

图3 男性，67岁，左上肺薄壁空腔影，囊壁厚薄不均，囊腔内可见血管穿行。病理证实为腺癌；图4 男性，60岁，右上肺薄壁空腔影，囊壁厚薄不均，囊腔外侧可见磨玻璃结节影，结节周围可见短毛刺影，囊壁边缘无明显毛刺，病理证实为腺癌；图5 男性，67岁，咳嗽1月。左下肺前段薄壁囊腔影，腔内可见结节影，周围可见分隔，囊壁厚薄不均，周围可见短毛刺影。病理证实为鳞癌

分析本组中壁结节与囊腔的位置关系，14例囊腔位于壁结节外侧，这可能是由于肺腺癌组织易侵犯肺泡壁和细支气管，导致相应小气道狭窄并引起活瓣阻塞效应，形成薄壁且张力大的含气囊腔，并向阻力较低的肺癌瘤体外侧突出[6]。另外12例囊腔位于壁结节内侧，可能是肿瘤破坏肺泡间隔，致使肺泡腔融合扩大形成的薄壁囊腔。部分囊腔内可见条索状影，推测可能为破裂肺泡结构融合形成。

大量研究证明肺癌边缘向周围肺组织伸展与胸膜相连形成的细毛刺征，反映了肿瘤组织浸润性生长、周围的增殖反应及淋巴管炎，是肺癌重要的影像学征象。本组中Ⅰ型的细毛刺主要位于壁结节旁，Ⅲ型的细毛刺均围绕整个病灶，推测原因是Ⅰ型的囊壁无肿瘤成分或肿瘤浸润程度较低，未向周围肺组织浸润，而Ⅲ型囊壁较Ⅰ型厚，提示肿瘤侵犯囊壁及周围肺组织。这种征象有助于提示肿瘤侵犯范围。

囊腔类肺癌腔内可见粗细不均分隔和血管穿行，这种分隔主要是纤维血管组织，提示囊腔并非完全由液化坏死所致[15]。此外血管集束征、胸膜凹陷征及磨玻璃影亦可见于囊腔类肺癌，多提示病灶恶性可能。

囊腔腔类肺癌需要与肺内薄壁空腔性病变进行鉴别: ①含气肺囊肿或肺大泡：壁菲薄且均匀、无壁结节，囊腔内无分隔；②薄壁空洞性肺结核：常见于上肺、下叶背段，空洞形态不规则，周围长毛刺多见，内壁较光滑，囊腔内血管穿行少见，周围卫星灶是其特点；③肺曲霉球病：典型表现为薄壁空洞或空腔内孤立性球性灶，可见空气半月征，空腔内病灶可以移动是其特点。

肺部囊腔类肺癌是肺内少见，且征象特殊的一类肺癌，其病理基础及形成机制仍有争议，不同的形成机制导致在影像表现及转归上差异较大。但在影像表现上仍有一定特点，观察薄壁空腔壁是否均匀，有无壁结节，囊腔是否有分隔、血管穿行以及病灶周围征象等特证，均有助于对该病的早期诊断。