胸腔镜下肺叶切除术中转开胸原因分析及应对方法

林铭 王卫 洪志鹏

微创外科(minimally ivasion surgery, MIS)是当今外科发展的趋势，在胸外科的领域广泛应用于胸部疾病的诊断和治疗。在肺癌治疗中，全腔镜下肺叶切除术经历了十年的发展已经成为比较成熟的手术方式。但由于术者技术不娴熟，术中发生血管损伤、广泛致密粘连、气管破损等情况时，医师对后果的预判没有把握，会中转开胸。本研究分析了胸外科手术治疗的374例肺癌患者，对腔镜中转开胸的原因进行分析，并对意外情况发生后采取的措施进行探讨，以期能更好地处理手术中的意外情况，降低中转开胸率。

资料与方法

一、一般资料

收集2015年9月至2018年6月昆明医科大学第一附属医院胸外科手术治疗的374例肺癌患者的临床资料，排除不符和标准的患者，排除标准：①心、肝、肾功能不全；②发生远处转移；③凝血功能异常；④肺门淋巴结明显肿大、融合、钙化。术前所有患者均按胸腔镜下手术治疗准备，对患者完善相关检查，戒烟2周，对于内科并发症患者给予相应对症支持治疗，并多学科综合评估。术后所有标本均经病理学确诊。其中胸腔镜下无法顺利手术而中转开胸的患者28例。

二、手术方法

所有患者均采用双腔气管插管、静脉全身复合麻醉后健侧肺通气，手术体位均取健侧卧位，腋下垫高。胸腔镜观察孔位于腋中线第7或8肋间长约1.5 cm；主操作口位于腋前线第4或5肋间长约4 cm切口；辅助操作口取肩胛下角线长约2 cm切口，不使用开胸器，仅放置切口保护套。除原位癌外，所有肺癌患者同期均行肺门+纵隔淋巴结清扫。术中若遇到血管损伤出血、淋巴结干扰、广泛致密粘连、肿瘤侵犯周围器官等情况，胸腔镜下无法处理，则中转开胸。一般延长8～10 cm前操作口切口，具体视情况而定，肉眼直视下行肺门+纵隔淋巴结清扫。术后常规于腋中线第7或8肋间置引流管，胸引流管接水封瓶。于腋后线7或8肋间放置中心静脉导管1根，外接引流袋。

三、观察指标

记录所有患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流总量、术后引流时间等各项指标。对术中中转开胸的患者，将开胸原因进行统计并分类。

四、统计学方法

结 果

一、全胸腔镜组与中转组各观察指标

中转开胸患者的手术时间、术中出血量、胸腔引流时间、引流总量、住院时间显著高于全腔镜手术患者，均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

二、全腔镜肺叶切除术中转开胸原因

所有患者手术均顺利完成，中转开胸患者28例(7.5%)，中转开胸原因见表2。其中包括血管损伤8例，淋巴结干扰11例，致密粘连4例，肺裂发育不全2例;其他因素3例；①术中病灶定位困难1例；②切割缝合器故障1例；③肿瘤体积过大1例。结果显示，淋巴结干扰、肺部血管损伤出血是胸腔下肺叶切除术中转开胸最常见的原因，与相关文献报道相近似[1-5]。

表2 28例患者中转开胸原因统计

表1 两组患者相关临床资料指标比较±s)

讨 论

本组中胸腔镜肺癌根治术治疗的374患者中转开胸率7.48%，与文献报道全腔镜肺叶切除术平均中转开胸率2%～23%相一致[6-7]。全腔镜下无法顺利进行而中转开胸的原因有血管损伤出血、淋巴结干扰、胸膜腔粘连、肺裂发育不全、其他因素包括切割吻合器使用不当、术中病灶定位困难、肿瘤体积过大等。

一、淋巴结的影响

Sawada等[8-10]研究发现中转开胸的主要原因为钙化淋巴结与肺血管粘连难以游离。本研究结果显示，淋巴结干扰导致中转开胸比例高达39%，表明淋巴结的干扰是中转开胸的重要因素之一。“门钉淋巴结”常影响腔镜下清扫淋巴结，门钉淋巴结质地极硬，与血管或气管粘连紧密，难以分离[11]，且CT显示上也难以判断其与肺血管、支气管的分界[12-13]。淋巴结因自身所处的位置常与大血管、气管、叶裂、段间动静脉、段间气管等相伴，我国肺炎患者和结核病患者相对较多，由于长期的慢性炎症与结核病或者肿瘤转移性造成淋巴结的肿大等因素，术中常发现淋巴结浸润到血管的鞘膜，有些甚至无法打开，如果强行分离可能引起血管壁的损伤，甚至撕裂管壁，引起大出血，因而有效的打开鞘膜是处理粘连性淋巴结的重点[14-15]。目前肺叶切除要求清扫包括隆突下的三组淋巴结，当前提倡的方法为“区域模块化淋巴结清扫法”： 即根据肺门的解剖形态，将淋巴结分成数个相对固定的区域模块，整体切除每个相应区域模块内包括淋巴结在内的所有软组织，从而实现纵隔解剖结构的“骨骼化”[16]。本研究处理经验是：术中若淋巴结的肿大不容易打开血管鞘膜，可使用电钩分离血管和淋巴结，将血管鞘膜打开后，沿着间隙用电钩逐步游离。清扫淋巴结时，吸引器与电钩分别从两个操作孔中放入更有利于手术的顺利进行[17]。若病灶过大、外侵严重，如累及胸壁、肺门结构、纵膈大血管等，需结合自身手术水平而定，若无法处理应及时中转开胸[7，18-21]。

二、肺部血管的损伤

Atsushi等[22-23]研究发现全胸腔镜下肺叶切除中转开胸最常见的原因是血管损伤，血管损伤在其他微创手术中也是最为危急的术中并发症之一[24]。本组患者统计的血管损伤情况中，有10例血管损伤患者成功修补后完成肺叶切除手术；8例患者无法在腔镜下完成修补，中转开胸进行止血并完成手术。所有损伤的血管中，肺动脉损伤的比例最高，可能由于肺动脉变异程度较大，最多见的是肺动脉分支数量及发出部位存在变异，且淋巴结常分布在血管周围，故损伤概率远高于静脉[7,12,25-26]。胸腔镜下若发生肺部血管损伤，本文处理体会是：一旦出血，一般先用“花生米”或纱布压迫出血部位,同时快速清理创面，若5 min后未能止血，通常用钛夹夹闭、白色钉仓缝合受损血管。全腔镜下术中出血是否立即中转开胸，目前没有确切的指征，术者应结合术中情况，如患者的凝血功能、血管的损伤部位、损伤程度、术者操作技术的熟练程度等等，充分评估病情的发展趋势，准确把握中转开胸的时机，决定是否中转开胸。术前行血管造影评估血管受压情况、肺部血管是否存在变异，可减少术中损伤血管发生概率，减少肺部血管损伤[27]。

三、胸膜腔粘连

肺部炎症、肺结核病、胸腔内肿瘤转移以及胸部外伤等疾病往往会引起胸膜腔的粘连，其炎性积液中的纤维素及纤维蛋白沉着在脏壁两层胸膜上，长期炎症刺激使两层胸膜逐渐粘连、增厚，甚至形成纤维板。本研究中胸腔内显著粘连33例，其中弥漫状严重粘连15例，6例患者胸膜腔、肺门广泛致密呈闭锁状粘连，除4例闭锁状粘连中转开胸处理外，其余患者均腔镜下完成手术。对于胸膜腔粘连的患者，本研究处理经验：术前详细了解胸部CT的影像学表现，选择合理的胸腔镜观察孔，避免损伤肺组织或膈肌。打开胸膜后，先手指伸入胸腔进行探查，评估粘连程度及范围。如胸膜腔部分粘连，可通过钝锐性结合的方式进行游离，找到胸膜间隙，沿着间隙仔细分离。如对于广泛致密粘连的患者，可以先在切口之间用手指及卵圆钳做剥离子建立隧道，沿着隧道逐步游离。近年来随着术者手术技术的娴熟，因胸膜腔粘连而中转开胸的患者逐渐减少，胸膜腔粘连不再是胸腔镜下肺叶切除的相对禁忌证。

四、肺裂发育不全

肺部的解剖结构差异较大，常常存在变异，如肺裂发育不全等情况往往增加手术难度，有时甚至需要中转开胸。本研究中肺裂发育不全有59例，57例腔镜下顺利完成肺叶切除，2例患者因手术解剖时，引起血管的损伤，在腔镜下无法顺利进行而选择了中转开胸。目前对于肺裂发育不全或未发育患者，最具代表性的处理方法即“单项式”腔镜肺叶切除法[28-29]。处理经验是先从肺门入手解剖，依次离断血管及气管，最后处理肺实质。既可避免肺动脉、静脉的意外损伤，也可缩短手术时间。

五、其他因素

①术中病灶定位困难：术中病灶难以定位，因不断牵拉肺组织及血管引起肺组织损伤及出血。本组中有1例患者由于病灶较小，楔形切除后病理回报未见病灶，扩大切口，行肺叶切除，回报肺腺癌。对于病灶较小定位困难者，术前超声对肺内结节进行定位[30]，可明确结节具体位置后手术，以减少对肺组织的牵拉引起的损伤及出血；②切割缝合器使用不当：切割缝合器使用不当可造成血管损伤出血、气管漏气等。本组1例患者由于割缝合器使用时难以放入，强行放置造成肺动脉壁出血，压迫后无法止血，中转开胸后顺利修补动脉壁。本研究的经验是处理肺血管及支气管过程中，如果放置直线切割缝合器困难，可以将其与腔镜交换位置或者转动吻合器的头部方向，以此减少出血等意外的发生，若切割缝合器放置困难，可常规使用缝合线结扎后切除[31]；③肺部肿瘤若体积较大，会影响腔镜下肺叶的牵拉和肺门的暴露，且肿瘤较大者通常伴有淋巴结肿大，均会增加手术难度。本组中有1例患者因肿瘤体积过大，淋巴结肿大，扶镜手未充分熟悉术者习惯，胸腔内器械相互影响，患者无法长时间耐受单肺通气的多因素原因，术者充分考虑后果，决定中转开胸完成手术。

综上所述，全胸腔镜下肺叶切除术中转开胸原因有：淋巴结干扰、血管损伤、胸腔粘连、肺裂发育不全、术中病灶定位困难、切割缝合器使用不当等。其中最常见的原因为：淋巴结干扰、血管损伤。全胸腔镜下肺叶切除术中转开胸将导致患者出血量增加、手术时间延长、术后住院天数增加、术后引流量增加。术前加强围手术期管理，制定合理的治疗方案。准确把握中转开胸的指征，可降低中转开胸的发生概率。针对胸外科下级医师培训解剖学、影像学基础，胸腔镜理论以及临床实战三个方面，能更好地使下级医师掌握胸腔镜微创技术，配合主刀医师完成手术。