氯胺酮和硫酸镁治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效比较

程浩 陆伟萍 高献忠 徐晨婕 管华 鲍红光

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）麻醉科（南京210006）

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是继发于带状疱疹的典型的神经病理性疼痛，疱疹区皮损愈合后可出现剧烈疼痛，持续数个月甚至长达数年，难以治愈，严重影响患者的生存质量［1⁃2］。目前 PHN 的治疗以药物和局部治疗为主，但由于发病机制尚不完全明确，各种治疗手段的治疗效果并不尽如人意，疗效差异性很大［3⁃4］。研究证实 N⁃甲基⁃D⁃天冬氨酸受体（N⁃methyl⁃D⁃aspartic acid recep⁃tor，NMDA受体）在神经病理性疼痛的外周及中枢敏化中扮演了重要的角色［5］。氯胺酮作为非选择性的NMDA受体拮抗剂，能够广泛地抑制谷氨酸能突触的生理功能，进而治疗各种类型的神经病理性疼痛［6］。硫酸镁作为NMDA受体拮抗剂和生理性钙通道拮抗剂，可作用于中枢与外周神经的NMDA受体和钙离子通道，消除中枢及外周敏化，产生镇痛作用［7］。本研究通过对比静脉泵注氯胺酮和硫酸镁治疗PHN的临床疗效，探讨硫酸镁治疗PHN的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1⁃8月就诊于本院疼痛科的PHN患者40例，纳入条件：（1）明确诊断为 PHN 的患者；（2）常规治疗方法（包括：抗惊厥药、局部阻滞、硬膜外阻滞以及射频治疗等）效果不佳；（3）疼痛持续时间＞6个月，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）＞ 7分。排除标准：（1）高镁血症、高钙血症患者；（2）心电图示房室传导阻滞患者；（3）哮喘、肾功能不全、血压控制不佳、心功能不全患者；（4）对氯胺酮、硫酸镁过敏患者；（5）2周内接受过神经阻滞治疗的患者。所有患者均签属知情同意书，按照就诊顺序编号并通过电脑产生随机数字表分为两组：氯胺酮组（K组，n＝20）和硫酸镁组（M组，n＝20）。K组患者采用氯胺酮1 mg/kg加生理盐水至总量100 mL，M组采用硫酸镁30 mg/kg加生理盐水至总量100 mL。

1.2 治疗方案 完善相关检查，确认无药物注射治疗禁忌证，禁饮禁食6 h。患者入疼痛科治疗室，取仰卧位，常规监测ECG、BP和SpO2，开放静脉，静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg使患者处于睡眠状态，接微泵持续泵注所选药物，1 h泵注完所配置的药物。泵注结束且患者满足以下指标后方可离院：

（1）患者意识和定向力恢复；（2）肢体的感觉和肌张力恢复正常；（3）呼吸循环功能正常；（4）坐起后无明显眩晕、恶心呕吐；（5）闭眼站立时无摇摆不稳现象。隔天行同组药物注射治疗，总计治疗3次。治疗过程中继续服用原有镇痛药物。

1.3 观察指标 （1）疼痛评分：采用VAS评分法评估患者注射治疗前（T0）和3次治疗完成后2周（T1）的疼痛程度。（2）神经病理性疼痛评估：采用DN4量表评估治疗前和治疗完成后2周的疼痛性质。（3）治疗前后的血镁浓度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及血镁情况 两组患者年龄、性别、患病时间等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗前后血镁浓度无明显变化，两组患者治疗过程中及治疗完成后均无不良反应发生。见表1。

2.2 两组患者VAS评分比较 治疗前两组患者的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后2周的VAS评分均较治疗前显著降低（P＜0.01）。治疗后2周两组患者的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 2组患者一般资料及治疗前后血镁浓度比较Tab.1 Comparison of clinical data between two groups and serum magnesium concentration before and after the ketamine or magnesium infusion in two groups x±s

2.3 两组患者神经病理性疼痛比较两组患者治疗前DN4评分差异无统计学意义［K组（4.26±1.13）分，M 组（4.58±1.52）分，P＞0.05］。K组和M组分别有15和14例患者DN4评分＞4分。K组患者电击样疼痛以及痛觉超敏症状改善明显，而M组患者麻刺感以及冷痛感症状改善明显。见表3。

3 讨论

PHN指发生于带状疱疹皮损后，疼痛持续长达3个月以上的疼痛，与周围神经纤维遭到带状疱疹病毒不可逆的破坏有关。PHN性质多样，包括烧灼样、放电样疼痛以及痒感等［8］。流行病学资料显示，高龄是PHN的独立风险因素：年龄越大，PHN的发病率越高，其中70岁以上的老年患者PHN的发生率可高达75%［9］。目前，临床上PHN治疗仍以对症治疗为主，缓解疼痛为主要治疗原则。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores before and after the ketamine or magnesium infusion in two groups x±s

表3 两组患者神经病理性疼痛性质变化情况Tab.3 Changes of neuropathic pain characters in two groups 例

PHN发病机制主要是病毒破坏神经后，导致神经纤维脱髓鞘改变，伴随着神经纤维的修复再生，细小纤维相互交织，因此较小的刺激便能引起强烈的痛感，并逐渐向中枢神经投射，导致中枢敏化，其中NMDA受体发挥着重要的作用。氯胺酮能够直接拮抗NMDA受体，减轻神经病理性疼痛，研究表明［10］氯胺酮能够缓解幻肢痛。而镁离子作为生理性的NMDA受体拮抗剂，能够抑制神经病理性疼痛、增强吗啡的镇痛效果以及减少吗啡耐受。而且镁离子缺乏导致的痛觉过敏能够被NMDA受体激动剂所逆转。本研究发现，氯胺酮以及硫酸镁均能减轻PHN的疼痛程度，虽然有一部分患者疼痛仅缓解30%，但对于难治性的疱疹后疼痛患者来说，也具有一定的临床意义。

FELSBY 等［11］认为两种不同作用机制的NMDA受体拮抗剂，用于治疗神经病理性疼痛，氯胺酮效果优于硫酸镁。但本研究发现两组之间总体治疗效果差异无统计学意义，可能与硫酸镁给药剂量以及给药时间有一定关系。既往研究表明，氯胺酮能够有效缓解PHN中的痛觉超敏、针刺样痛以及冷痛，但本研究发现氯胺酮并不能有效缓解冷痛，虽然冷痛的机制仍然不够清晰，但NMDA受体的激活可能参与其中。本研究发现，硫酸镁能够有效地缓解冷痛，与 ULUGOL 等［12］的研究结果一致。

氯胺酮作为精神类药品，给药后可能会出现镇静过度、头昏眼花以及出现幻觉等不良反应，一定程度上限制其临床应用。苯二氮类药物能够有效缓解氯胺酮的不良反应，泵注药物前先予以咪达唑仑，研究过程中无一例出现明显不良反应。血镁浓度的升高，会导致膝反射减弱或消失、全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清等，严重时甚至会导致呼吸心跳骤停，研究过程后监测血镁浓度未出现明显升高，但治疗过程中仍要密切观察心电图的变化，以及观察有无镁中毒的表现。

综上所述，氯胺酮和硫酸镁均能有效缓解难治性的PHN，可作为常规治疗方法无效患者的替代选择。尤其以冷痛为主的患者，建议选用硫酸镁静脉泵注治疗方案。