成人全小肠扭转的临床分析

邹劲林 凌志东 莫湘琼

中山大学附属第五医院胃肠外科（广东珠海 519000）

成人急性全小肠是指一段肠管甚至几乎全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转180°以上，伴有肠系膜血管扭转，肠道血液循环不同程度障碍，相应区域肠管很快出现坏死，感染性休克，属于严重的绞窄性肠梗阻，病情凶险，一旦处理不当，对患者将是一场灾难。由于该病发病率较低，目前国内外相关报道的文献及其病例例数均较少，对于该疾病的诊断标准和治疗尚无统一的标准。本研究的目的在于通过回顾性分析我院收治13例病例，结合文献资料探讨其临床特点及其治疗情况，为该病的诊治提供临床依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析中山大学附属第五医院2002年7月至2017年6月收治的13例成人全小肠扭转病例。入组标准：年龄在14岁以上，临床资料完整，手术在我院完成且术中证实为全小肠系膜扭转。排除标准：年龄＜14岁及其以下，手术在外院完成，病例资料不完整。

1.2 治疗方法

1.2.1 快速术前准备 完善术前必要的术前检查，抗炎、补液、抗休克、纠正严重的酸碱失衡和电解质紊乱。

1.2.2 急诊手术 根据术中情况决定具体手术方式。手术原则：保留回盲部瓣情况下，当剩余正常小肠＞100 cm时，不保留回盲瓣情况，剩余正常小肠＞150 cm时，尽可能切除已经坏死和可能坏死肠管，剩余小肠端端吻合。当剩余正常小肠＜50 cm时则切除坏死肠管同时尽可能保留部分可能存活的血运欠佳的肠管，但是术前和术中告诉患者家属，剩余部分肠管术后有可能继续缺血坏死，需要再次手术甚至死亡。如果不保留部分血运欠佳的肠管则术后必然出现短肠综合征，可能需要长期静脉营养或择期小肠移植术。让患者家属共同参与决策并签署同意书。

手术方式：（1）坏死肠管两端小肠都有一定正常肠管者，行小肠端端吻合；（2）远端回肠完全坏死，则行近段小肠与结肠吻合。尽可能保留回盲瓣。

2 结果

2.1 13例病例的一般临床资料 发病年龄21～67岁，平均（43±7.5）岁，其中，多为男性，8例（61.5%），女5例，男女比例1.6∶1，46.2%患者为体力劳动者，发病约1/3发病前有饱食病史者，38.5%有发病前从事剧烈活动或劳动。所有患者均有腹部绞痛病史。发病至手术开始的时间53.8%在6～8 h内。主要临床表现：均有腹部疼痛，46.2%有腰背部放射性疼痛，61.5%有不同程度腹膜炎体征，46.2%有休克表现，38.5%肠鸣音消失，30.8%有手术史。辅助检查：69.2%白细胞升高。虽然腹部和CT均诊断出肠梗阻，但是术前确诊为小肠扭转者分别为：61.5%和76.9%。38.5%腹腔穿刺抽出血性液体。见表1。

表1 13例患者的主要临床资料Tab.1 Main clinical data of 13 patients

2.2 13例患者术中情况 术中所见：（1）引起扭转的原因：6例（46.2%）为小肠息肉或憩室，3例（23%）为粘连，4例（30.8%）原因不明。（2）小肠扭转 周 数 ：1周 以 下（≤180°）3例（23.1%），多数［8例（61.5%）］为1～3周（360°～1080°），2 例超过 3 周。（3）残余正常小肠长度：7例（53.8%）＜50 cm，4例（30.8%）为50～100 cm，2例超过100 cm。手术方式：8例（61.5%）为小肠端端吻合，5例（38.5%）为空结肠吻合。由于部分残留正常小肠太短，术中征求家属意见后，保留部分可疑小肠给予吻合，其中4例为红肿小肠，3例为暗红色小肠，1例为紫红色小肠。见表2。

2.3 13例患者随访及预后情况 术后观察及门诊或电话随访3年。本组病例中死亡7例（53.8%），其中，5例（38.5%）死于感染中毒导致多器官功能衰竭，2例死于应激性消化道溃疡出血，2例（15.4%）出现短肠综合征，6例（46.2%）预后良好。发病到手术时间＜6 hvs.6～10 hvs.＞10 h病死率分别为：33.3%vs.57.1%vs.66.7%。扭转周数＜1周vs.1～3周vs.3周以上病死率分别为：0vs.62.5%vs.100%。残余正常小肠长度＜50 cmvs.50～100 cmvs.100 cm以上的病死率分别为：71.4%vs.50%vs.0。1例因为残余正常小肠20 cm，故征求家属意见后保留了部分紫红色肠管，但术后患者持续高热不退，再次出现腹膜炎、消化道出血，最后死于多器官衰竭。见表3。

表2 术中观察主要指标情况Tab.2 Intraoperative observation of major indicators

表3 影响预后的主要因素Tab.3 The main factors affecting the prognosis

3 讨论

成人全小肠扭转发病率较低，目前多为个案报道，最多26例，引起全扭转原因尚不完全清楚。本组46.2%为小肠息肉或憩室所致，23%为粘连引起，30.8%原因不明确。也有报道美克憩室、子宫肌瘤、脂肪瘤，甚至减肥等原因引起小肠扭转［1-4］。本病进展较快，临床病死率高达（10%～67%），11.5%～35%出现短肠综合征［5-6］。本组资料显示预后可能与发病至手术的时间、肠扭转的周数、残余正常小肠长度有关。本组病例病死率为53.8%，短肠综合征发生率15.4%，与部分文献相似［6-7］，文献报道的差异较大可能与病人的轻重构成不同，手术后的保留具有活力的小肠肠管长度不同有关。

为了降低病死率，缩短术前时间是关键。本组资料显示术前时间超过6 h病死率明显升高，33.3%升高到57.1%。原因可能与扭转时间越长小肠缺血时间越长，坏死机会增加有关。因此，临床上任何腹痛患者都要考虑有此病的可能性，特别是起病急，腹痛剧烈，伴有腰背部放射性疼痛者，腹部X线片提示肠梗阻者，应该高度怀疑本病，本组全部病例术前腹部立位平片都判断为肠梗阻，全腹部CT血管成像在肠扭转诊断中具有明显的优势，其主要征象：扭转肠管“漩涡征”、近段肠管的“鸟喙征”、肠壁的“靶环征”及系膜血管出现“血管漩涡征”等，与文献相似［8-9］。MDCTE能全景式、多方位展示小肠肠道、肠系膜和系膜血管［10］。出现上述征象应高度怀疑肠坏死，尽快手术。

本组CT准确率76.9%，对于CT未判断肠扭转者，可诊断性腹腔穿刺，部分病例可以发现血性液体提示有肠绞榨，应快速完善术前准备，急诊剖腹探查，即使腹腔穿刺阴性，也应给予探查手术。

由于小肠全系膜肠扭转，血运障碍和肠黏膜屏障受损较早较重，很容易发生肠道菌群位移引起菌血症，甚至败血症。部分患者就诊时已经出现感染性休克表现（本组为46.2%），因此，必须给予足量抗生素，必要时给予激素减轻中毒症状。由于严重感染及大量呕吐，很容易合并酸碱失衡，水电解质紊乱，术前应该给予适当纠正，必要时抗休克、纠正并酸碱失衡和水电解质紊乱的同时手术。

关于手术的问题：保留回盲部瓣情况下，当剩余正常小肠＞100 cm时，不保留回盲瓣情况，剩余正常小肠＞150 cm时，尽可能切除已经坏死和可能坏死肠管，剩余小肠端端吻合没有问题。对于剩余正常小肠长度＜50 cm的患者，如果仅保留完全正常肠管，术后必然会发生短肠综合征，需要长期静脉营养或小肠移植术，对经济条件较差的患者出院后生存质量也很差，甚至无法生存。因此不得不面临是否保留部血运欠佳的肠管，这部分肠管术后由于再灌注损伤，可能造成肠管继续感染、糜烂、溃疡甚至出血坏死。本组4例保留了部分红肿小肠，死亡1例（25%）；3例暗红色小肠，死亡1例（33.3%）；1例保留了部分紫红色小肠，术后死亡。因此，对于残余正常小肠过短病例可慎重选择保留部分红肿或暗红色小肠，但不宜过长，以免侧支循环难以建立而影响预后。对于紫红色肠管不建议保留，继续坏死可能性极大。本组死亡病例多为感染和应激性溃疡消化道出血引起，因此，术后给予联合使用抗生素加强抗感染、营养支持、维持水电解质平衡，保护胃肠粘膜、预防多器官衰竭尤其重要。

出现短处综合征患者根据中国短肠综合征诊疗共识（2016年版，南京）推荐的不同类型的短肠综合征患者给予相应营养支持。对于剩余小肠肠管明显扩张（肠管直径≥4）（cm）短处综合征患者，连续横向肠成形术可显著延长剩余小肠长度、增加剩余小肠吸收面积、改善对水电解质及各类营养物质的吸收能力，南京军区南京总医院2014年完成10例患者，效果良好［11］。小肠移植始终是无法耐受胃肠外营养的肠衰竭患者的唯一解救手段［12］。目前小肠移植受者的1、5、10年存活率分别为76%、56%和43%［13］。

综上所述，该病以腹痛为主要表现，起病急，进展快，病死率高。预后与发病至手术的时间、肠扭转的周数、残余正常小肠长度有关。早期明确诊断，早期手术是降低病死率和短肠综合征的关键。对于已经出现广泛小肠坏死，要根据情况全面评估，慎重保留血运不佳的肠管，必要时行小肠移植。

本研究创新之处在于：结合我院收治资料病例结合国内外相关文献资料，较为详细系统的探讨了该病的临床特点，诊断、治疗及其预后经验和教训，为该病的诊治提供了部分临床依据。但是由于该病发病率较低，病例数较少，且为回顾性分析，无法进行随机对照，其结论尚需要临床和动物实验进一步验证。下一步研究方向：首先根据发病到手术时间、肠扭转的周数、残余正常小肠长度不同情况分层，随机对照建立动物模型进行相关实验研究。其次，联合多中心大医院，扩大临床病例样本量，使临床研究更具客观，对临床更加具有参考价值。最后，随着我院器官移植工作的推进，拟开展小肠移植的相关研究。