超声引导前锯肌阻滞对开胸手术患者术后镇痛效果的影响

刘霞 吴雪梅 朱江 单海华

苏州大学附属第二医院麻醉科（江苏苏州 215004）

开胸手术是治疗胸外科疾病最主要的治疗方式，但由于开胸手术往往切口较长，且切口附近神经分布较密，患者在术后会普遍出现显著的急性疼痛，导致患者常常因此而不能有效的咳嗽、咳痰，使得分泌物滞留在呼吸道，可引起肺炎、肺不张、呼吸衰竭等并发症，严重者甚至危及患者生命。开胸手术后良好的镇痛效果可有效减轻患者术后的应激反应，有助于机体康复，这是加速康复外科对手术患者健康恢复过程提出的一项基本要求［1］。以阿片类药物为主的患者静脉自控镇痛（PCIA）仍是目前我国开胸术后最常用的镇痛方式，但阿片类药物易引起呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。尤其对于老年患者，药物用量难以控制，增加了术后发生不良反应的风险。许多学者尝试在开胸手术后联合使用不同的镇痛方法，以减少阿片类药物的使用，提高镇痛效果，帮助患者获得良好的术后健康恢复。

欧洲学者BLANCO等［2］在近年来提出前锯肌平面阻滞（serratus plane block，SPB）技术，它通过超声引导将局麻药物注射至前锯肌与背阔肌之间，阻滞肋间神经的外侧皮支，从而对外侧胸壁提供良好的镇痛作用。SPB作为一种新型的阻滞技术，因其具有独特的优势，越来越受到临床麻醉医生的推崇。有国外学者报道，SPB技术可用于开胸手术的术后镇痛以及肋骨骨折患者疼痛的治疗且效果良好［3-4］。本研究拟探讨超声引导SPB对开胸手术患者术后镇痛效果的影响，为临床应用提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经苏州大学附属第二医院伦理委员会批准，所有研究对象及家属签署知情同意书。收集2016年06月至2017年10月间在我院择期接受开胸手术患者60例，男30例，女30例，其中肺叶切除术26例，贲门癌根治术21例，纵膈肿瘤切除术13例，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，年龄35～75岁，身高155～180 cm，体重45～85 kg。无严重心、肺、肝、肾功能障碍；无阿片类药物滥用史；无罗哌卡因过敏史；无凝血功能异常；无神经系统疾病。采用随机数字法将患者平均分成两组：前锯肌平面阻滞组（S组）和对照组（C组）。

1.2 方法 患者术前禁饮禁食，入手术室后常规监测心电图、动脉有创血压、心率、SpO2和脑电双频指数（bispectral index，BIS），建立上肢静脉通路。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、罗库溴铵 0.6 mg/kg。面罩给氧3 min后经气管插管行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。SPB实施：术毕，经超声引导下所有患者均给予术侧的SPB操作。常规消毒、铺巾，使用10～13 MHz线性超声探头（日本东芝CC⁃15M71MA）于腋中线确认第5肋骨位置以辨别浅表的背阔肌和深部的前锯肌，从平面内插入22G（80 mm）神经阻滞针，当针尖进入前锯肌表面，回抽无气、无血时，S组缓慢注入20 mL 0.375%的罗哌卡因，C组则注射20 mL生理盐水。麻醉维持：静脉靶控输注丙泊酚及瑞芬太尼，维持丙泊酚血浆靶控浓度3～4 μg/mL，维持瑞芬太尼血浆靶控浓度3.5～4.5 ng/mL，同时维持BIS为45～55。待患者恢复自主呼吸并且意识清醒后拔掉气管插管，准备将患者送回病房。返回病房前，患者需安装术后自控镇痛泵施行PCIA。PCIA用药方案：舒芬太尼100 μg、盐酸托烷司琼5 mg溶于100 mL 0.9%氯化钠注射液。背景输注2 mL/h，单次追加剂量为2 mL，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标 于术后2、4、8、12、24 h记录所有患者的Prince⁃Henry疼痛量表评分（PHPS评分），具体评分标准：0分为咳嗽时无疼痛，1分为咳嗽时疼痛而深呼吸时无疼痛，2分为深呼吸时疼痛而休息时无疼痛，3分为休息时轻微疼痛，4分为休息时剧烈疼痛；同时记录上述时间点的镇静评分（Ramsay评分），具体评分标准：1分为焦虑、不安、烦躁，2分为安静、合作、有定力，3分为思维明确，对指令作出正确反应，4分为入睡时对痛觉刺激反应敏感，5分为入睡时对痛觉刺激反应缓慢，6分为入睡后痛觉刺激不能唤醒；同时记录术中瑞芬太尼和丙泊酚的用量、术后施行PCIA 24 h内舒芬太尼的用量以及24 h内自控镇痛泵有效的按压次数（D1）与实际的按压次数（D2）的比值（D1/D2）；同时记录患者不良反应的发生情况，主要包括穿刺部位血肿、感染、气胸、皮肤瘙痒、恶心呕吐、胸闷以及眩晕等。

1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0软件对数据进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设定P＜0.05为差异有统学计意义。

2 结果

2.1 一般情况的比较 两组患者年龄、身高、体重、性别、手术种类构成比、手术时间、术中失血量等均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 术后各时间点PHPS疼痛评分和Ramsay镇静评分的比较 术后2、4、8 h S组PHPS疼痛评分明显低于C组（P＜0.05），术后12、24 h两组PHPS疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后

表1 两组患者一般情况的比较Tab.1 A general comparison between two groups x±s

表2 两组患者术后各时间点PHPS疼痛评分和Ramsay镇静评分的比较Tab.2 Comparison between two groups in PHPS and Ramsay at each time point after operation x±s

表3 两组患者围术期镇静、镇痛药物用量的比较Tab.3 Comparison between two groups in the dosage of sedatives and analgesic during the perioperative period x±s

2.3 围术期镇静、镇痛药物用量的比较 与C组相比，S组术后PCIA 24 h内舒芬太尼用量明显减少，D1/D2明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 不良反应情况比较 两组患者均未出现穿刺部位血肿、感染及气胸等穿刺相关并发症；S组无一例发生恶心呕吐、胸闷眩晕、皮肤瘙痒等不良反应，而C组出现恶心呕吐4例、眩晕2例、皮肤瘙痒1例，总发生率23.33%（7/30），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

术后疼痛是指手术后即刻开始的急性疼痛，是手术后常见的症状之一。开胸手术创伤大，对呼吸和循环系统干扰较大，手术过程也较长，术后易产生严重胸壁疼痛，抑制患者正常呼吸功能。术后疼痛不仅增加患者的痛苦，而且削弱机体的免疫功能，增加手术后肺部感染等并发症的发生率。为促进患者术后快速康复，往往要求患者手术后早期下床活动和咳嗽排痰。因此良好的术后镇痛能明显改善胸科患者术后肺功能、降低并发症发生率，对患者快速康复有重要意义［5-6］。目前，胸椎旁阻滞被认为是胸壁区域镇痛技术的金标准［7］。虽然与其他麻醉方式相比具有明显的优势，但胸椎旁阻滞失败率仍高达6%～12%，而且单个胸椎节段阻滞失败就会导致整体阻滞效果较差，甚至会损伤神经，具有一定的风险［8-9］。因此寻找一种安全有效的胸壁阻滞技术对临床需求具有重要意义。

国内外较多研究资料表明，胸科术后患者多采用阿片类药物进行静脉镇痛，镇痛期间呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应明显增加［10-11］，如若复合区域阻滞，可明显减少上述不良事件的发生。理想的镇痛方式应该具有操作简单、镇痛完全、成功率高、精确可控、并发症少等优点。超声引导下前锯肌平面阻滞是英国麻醉医生BLANCO等在胸壁神经阻滞Ⅰ和阻滞Ⅱ工作基础上提出的，在乳腺外科和胸外科镇痛的应用中具有明显的优势［12-13］。TAKIMOTO等［14］在人尸体前锯肌平面注射亚甲蓝，发现肋间神经有3个部分染色，证明SPB可以通过阻滞外侧皮支产生镇痛效果。国外有学者发现，SPB能安全有效地应用于乳腺手术术后急慢性疼痛等治疗，且SPB对降低乳腺术后VAS疼痛评分、减少阿片类药物的应用等方面的效果与胸椎旁神经阻滞相似［15-17］。韩超等［18］也证实0.375%罗哌卡因20 mL用于SPB，能明显缓解乳腺癌患者术后的急性疼痛，增强镇痛效果，减少阿片类药物的使用。且前锯肌属于人体的表浅肌肉，在超声下即可定位，操作简单、镇痛效果确切、并发症少，在临床应用中具有十分广阔的前景。

本研究中，SPB组患者具有更良好的镇痛效果，有效减少围手术期内阿片药物的使用，避免了恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，患者术后康复过程中更为舒适和满意，结果证明SPB具有良好的协同镇痛作用。但是在本研究中，SPB有效时间为8 h左右，略低于BLANCO等［2］报道的12 h，可能与局麻药的种类、用量相关。这一部分需要进一步的研究来确定最佳的局麻药浓度和容量，在降低毒副作用的同时能够维持足够长时间的镇痛效果。

综上所述，超声引导前锯肌平面阻滞能有效降低开胸术后的早期疼痛，减少PCIA阿片类药物的用量，增强术后镇痛的效果，值得临床进一步研究和推广。