再发性心肌梗死患者危险因素

邢凤梅 沈 超 汪凤兰 张小丽 景丽伟 魏 民

(华北理工大学护理与康复学院，河北 唐山 063000)

再发性心肌梗死(RMI) 是在原有心肌梗死基础上再次发生心肌坏死，急性心肌梗死(AMI)后再发心血管事件可高达15%～25%〔1〕。RMI是AMI死亡的重要危险因素，且RMI患者病情更重，Shotan 等〔2〕研究显示，RMI的院内粗死亡率为8.1%，而AMI为5.1%；1年死亡率RMI为18.9%，AMI为10.9%，RMI严重威胁患者的健康和生命。本文旨在探讨AMI后RMI的危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 以某医疗集团2006年6月至2013年12月初发心肌梗死的职工1 008例为观察队列，其中男714例，女294例。

采用巢式病例对照研究将随访期间RMI者113例设为病例组，平均年龄(62.2±11.5)岁，将观察队列中随访期间未发生心肌梗死226例作为对照组，平均年龄(62.5±11.7)岁。纳入标准：(1)初发和复发心肌梗死均有二级及以上医院诊断者。(2)有过典型的AMI病史且痊愈出院者。排除标准：(1)损伤性心肌梗死；(2)少见疾病引起的非动脉硬化性心肌梗死。两组基本情况均衡可比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基本情况〔n(%)〕

1.2调查内容 按照统一设计的调查表进行调查，内容包括：(1)一般情况：年龄、性别、文化程度等因素。(2)暴露史：既往病史、家族史等。(3)住院信息：现病史、生命体征〔心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均为患者入院后24 h内第1次测得的结果〕、体格检查、诊断。(4)心电图等影像资料：心电图、胸片、(肝、胆、胰、脾、肾、乳腺)超声检查等。(5)出院信息：出院诊断、治疗天数、出院转归和出院带药。

1.3随访观察 所有队列成员由某医疗集团总医院统一管理，以患者首次发生心肌梗死住院为随访起点，每年随访1次，以RMI为事件终点。随访观察期内未发生心肌梗死者随访至2014年12月31日止。随访内容包括疾病的诊断、出院后治疗、生活方式等，及时发现、掌握每位成员的动向及病情和暴露状态的变化情况。

1.4统计学分析 应用SPSS13.0软件进行t检验、χ2检验和Logistic回归分析。

2 结 果

2.1文化程度、生活习惯、既往病史及出院用药情况与RMI的关系 吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病家族史与RMI相关(P<0.05,P<0.01)。将是否再发心肌梗死作为因变量，两组出院用药是否应用抗血小板药、他汀类药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、硝酸酯类、钙拮抗剂作为自变量，结果显示应用抗血小板药物与RMI有关(P<0.05)，见表2。

2.2两组入院时生命体征、心脏超声比较 病例组HR、SBP、DBP显著高于对照组，左室射血分数显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组文化程度、生活习惯、既往病史及出院用药情况与RMI的关系〔n(%)〕

表3 两组生命体征、心脏超声比较

2.3影响RMI的多因素Logistic回归分析 以是否再发心肌梗死为因变量(以初发心肌梗死为对照)，以吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症病史、冠心病家族史、HR、左室射血分数(连续变量)为自变量，结果显示，吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、HR是RMI的危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 影响RMI的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

研究表明〔3〕，吸烟史是RMI的危险因素。烟草中含有4 000多种有害物质，其中有许多对心血管和呼吸系统有害，包括：尼古丁、一氧化碳、亚硝胺、氰化氢、多环芳烃、醛类、焦油和重金属。尼古丁通过p38丝裂原活化蛋白激酶信号通路增强了细胞间黏附分子(ICAM)-1和血管细胞黏附分子(VCAM)-1在小鼠心脏血管内皮细胞的表达〔4〕，从而损伤冠状动脉血管内皮，最终可导致冠状动脉粥样硬化。同时戒烟能够降低长期吸烟史者的血小板聚集及血小板内氧化还原的失衡〔5〕。可能是吸烟史增加心肌梗死再发的原因。

本研究结果与Chen等〔6〕心肌梗死后高血压史对心血管不良事件影响的Meta分析结论一致，可能是血压升高影响血管内皮细胞的结构和功能。长期高血压史可使动脉壁发生动脉壁增厚、硬度增加、弹性减弱、动脉壁平滑肌细胞增生和肥大、动脉壁中酸性黏多糖、胶原蛋白、弹性硬蛋白沉积等变化，这些异常可造成内皮功能障碍和血管炎症，促进动脉粥样硬化斑块的不稳定性，最终导致冠状动脉再狭窄或血栓性阻塞。

糖尿病史是RMI的危险因素。究其原因可能是在糖尿病史的发展过程中，机体产生代谢和血流动力学异常，包括高血糖，动脉粥样硬化性高脂血症史。研究表明〔7〕，糖尿病史患者血液三酰甘油水平明显高于非糖尿病史患者，且存在冠脉重度狭窄的程度明显高于非糖尿病史患者。

本研究结果显示高血脂是RMI的危险因素。血脂升高，脂质沉积在血管壁，从而形成动脉粥样硬化和斑块，使管腔狭窄，严重情况下，斑块发生脱落，堵塞血管。Leander等〔8〕研究证实高胆固醇是RMI的独立预测因子，与本研究结果一致。

本研究显示，冠心病家族史是RMI的危险因素。黄久仪等〔9〕研究表明，心脑血管病家族史可使冠心病三大危险因素高血压史、吸烟史和三酰甘油的暴露水平升高。可见，冠心病家族史在冠心病发病的致病机制中，除自身独立影响外，还可提高危险因素的易感性，增加危险因素的暴露而使冠心病的发病风险增加。另外，虽然冠心病家族史可提高危险因素的易感性，而使冠心病的发病风险增加，但是目前所发现的基因作用效果较弱。这可能是冠心病家族史未进入多因素分析的原因。另外，家族史信息主要通过调查对象回忆获取，其中不可避免存在回忆偏倚。因此，家族史信息的准确性对结果有很大影响〔10〕。

本研究结果显示，病例组HR、SBP、DBP均高于对照组。可能的原因是HR越快、SBP和DBP越高，心肌耗氧量越多，当冠状动脉内的血流量不能满足心脏对血液的供应时，就有可能再次发生心肌梗死。康琳〔11〕研究表明，急性期HR及随诊时HR均与再发心脑血管事件有显著相关性，这与本研究结果一致。左心室射血分数是最常用、最重要的左心室收缩功能指标〔12〕，本研究中病例组低于对照组，可能与RMI时，心脏供血不足，心脏的适应性有关。

本研究结果显示，抗血小板药与RMI相关，应用抗血小板药物是RMI的保护因素。研究表明〔13〕，阿司匹林抵抗(AR)是冠心病患者发生心肌梗死的独立危险因素，AR组和非AR组心肌梗死的再发率分别为13.89%和 3.23%。然而，抗血小板药在多因素分析时差异无统计学意义。可能原因是患者的服药情况与患者的依从性、生活习惯等相关，药物效果受服药情况的影响。依从性好的时候，服药规律，药效明显，反之下降。