甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进成纤维生长因子23及骨代谢观察

梁子介　侯爱珍　肖观清

【摘要】 目的：探討甲状旁腺全切并自体前臂移植术（PTX+AT）对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）成纤维生长因子23（FGF23）及骨代谢影响。方法：选取2014年4月-2016年12月本院尿毒症合SHPT接受PTX+AT的患者25例。比较手术前后的血肌酐、尿酸、血红蛋白、白蛋白、血清FGF23、钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）及碱性磷酸酶（ALP）、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、血清总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（TP1NP）及生活质量评分（SF-36）。结果：术前SF-36评分低于术后

6个月（P<0.05）；患者术前及术后3、6个月的血肌酐、血尿酸及血红蛋白、血白蛋白比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3、6个月，血钙、磷、ALP、TP1NP、β-CTX、PTH、FGF23水平均低于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后6个月，血磷、PTH、FGF23水平均高于术后3个月，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：PTX+AT治疗尿毒症合SHPT能改善患者生活质量，纠正钙磷代谢紊乱，改善骨代谢。

【关键词】 继发性甲状旁腺功能亢进； 甲状旁腺切除术； 前臂移植； 纤维生长因子23； 骨代谢

Effects of Total Parathyroidectomy with Auto Transplantation on Fibroblast Growth Factor 23 and Bone Metabolism in Uremic Patients with Secondary Hyperparathyroidism/LIANG Zijie，HOU Aizhen，XIAO Guanqing，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-015

【Abstract】 Objective：To observe the effects of total parathyroidectomy with auto transplantation（PTX+AT） on fibroblast growth factor 23（FGF23） and bone metabolism in uremic patients with secondary hyperparathyroidism（SHPT）.Method：A total of 25 patients with uremia with SHPT received PTX+AT in our hospital from April 2014 to December 2016 were selected.The levels of serum creatinine，uric acid，hemoglobin，albumin，FGF23，calcium，phosphorus，parathyroid hormone （PTH），alkaline phosphatase（ALP），type Ⅰ collagen carboxyl terminated peptide beta specific sequence（β-CTX），serum total typeⅠcollagen amino end lengthening peptide（TP1NP），quality of life score（SF-36） before and after operation were compared.Result：The SF-36 score before operation was lower than that of after operation6 months（P<0.05）.The levels of serum creatinine，uric acid，hemoglobin，albumin before and after operation 3 and 6 months were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）. After operation 3 and 6 months，the levels of serum calcium，phosphorus，ALP，TP1NP，β-CTX，PTH and FGF23 were all lower than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.After 6 months，the levels of phosphorus，PTH and FGF23 were all higher than those of after operation 3 months，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：PTX+AT treatment of uremia with SHPT can improve the quality of life of patients，correct the disorder of calcium and phosphorus metabolism，and improve bone metabolism.

【Key words】 SHPT； Total parathyroidectomy； Forearm transplantation； FGF23； Bone metabolism

First-authors address：The First Peoples Hospital of Foshan City，Foshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.004

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾功能衰竭常见并发症之一[1]。SHPT患者甲状旁腺呈瘤样增生，骨骼呈高转运，导致骨痛、骨折、骨畸形，软组织和血管钙化，导致心血管事件，严重影响患者生活质量[2]。药物治疗无效SHPT行甲状旁腺全切并自体前臂移植术（total parathyroidectomy+auto transplantation，PTX+AT）治疗是常用方法。本研究通过对25例行PTX+AT治疗的尿毒症合SHPT患者随访6个月，观察生活质量评分、成纤维生长因子23（fibroblast growth factor 23，FGF23）及骨代谢指标变化[3]。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月-2016年12月本院经充分透析且药物治疗无效的尿毒症合SHPT接受PTX+AT的患者25例。（1）纳入标准：根据临床症状、生化及影像学诊断为SHPT；SHPT（iPTH>800 pg/mL），伴有高钙或高磷血症；活性维生素D冲击治疗无效；超声或甲状旁腺同位素显像证实有1个以上甲状旁腺增大，至少1个直径>1 cm或体积>0.5 cm3[4]。（2）排除标准：①心肺功能不全不能耐受全麻；②严重贫血出凝血功能异常；③相对禁忌证为全身血管钙化严重者；④严重肝疾病、恶性肿瘤、急性脑血管疾病[5-6]。其中女15例，男10例，年龄35～75岁，平均（53.2±17.4）岁；腹透7例，血透18例，平均透析龄（36.7±17.8）个月；慢性肾炎16例，梗阻性肾病5例，糖尿病肾病3例，多囊肾1例。所有患者家属同意，医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 完善相关检查排除手术禁忌；术前甲状旁腺超声和甲状旁腺同位素进行甲状旁腺定位及功能测定。

1.2.2 手术方式 患者行全麻，平卧，颈部弧形切口6～8 cm，切开颈前肌群，暴露甲状腺，探查喉返神经，结合超声及甲状旁腺同位素显像探查甲状旁腺。完整切除甲状旁腺，术中冰冻病理为甲状旁腺组织，取最小腺体切成1 mm碎片10～30枚植于前臂肌肉内[7]。

1.2.3 术后处理 术后深静脉补钙1 mg/（kg·h），调整补钙剂量，维持血钙1.8～2.5 mmol/L，术后予口服维生素D、钙剂，定期查血钙，过渡为口服补钙。

1.3 观察指标 观察术前及术后3、6个月的生化指标（血肌酐、血红蛋白、血尿酸、血白蛋白）、骨代谢指标；比较术前及术后6个月的生活质量评分（SF-36）[8]。骨代谢指标包括血清FGF23、钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、碱性磷酸酶（ALP）、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、血清总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（TP1NP）；其中β-CTX、TP1NP采用化学发光法检测，双联抗心酶联免疫法测定血浆全段FGF23水平。iPTH采用酶化学发光法测定[9]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 全部切除甲状旁腺24例，1例因胸骨后甲状旁腺未能切除；3例术后3～6月复发，经药物治疗好转；1例无效，二次手术时发现为第一次手术时无功能显像甲状旁腺，二次手术成功。

2.2 临床效果及手术前后生活质量评分比较 患者术后骨痛及瘙痒症状缓解，活动能力改善；术前SF-36评分平均（79.82±17.56）分，低于术后6个月的（124.83±30.13）分，比较差异有统计学意义（t=-0.837，P=0.042）。

2.3 手术前后生化指标比较 患者术前及术后3、6个月的血肌酐、血尿酸及血红蛋白、血白蛋白比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.4 手术前后骨代谢相关指标比较 术后3、6个月，血钙、磷、ALP、TP1NP、β-CTX、PTH、FGF23水平均低于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后6个月，血磷、PTH、FGF23水平均高于术后3个月，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

FGF23是磷的重要调节因子，参与钙、磷及骨代谢调节[10]。PTH抑制肾小管磷重吸收，促尿磷排泄，加强钙吸收，降低血磷、升高血钙[11-14]。FGF23和PTH在慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）中作用重要，是促进肾脏排磷的重要激素，对于透析患者反映骨代谢状况，且与骨磷释放有关。骨代谢是骨形成和骨吸收构成的动态过程[15]。TP1NP为特殊Ⅰ型胶原蛋白沉积指示剂，是骨形成标志。β-CTX是Ⅰ型胶原分解转为β型

C端肽片段，骨吸收增强时，Ⅰ型胶原降解增高，片段血中含量升高。ALP增加提示高骨形成率。而且PTH促进破骨细胞数量增加、活性增强，促进骨吸收，成骨细胞数量增加，未矿化新骨形成活跃，破骨与成骨处于高运转动态平衡，呈高转运性骨代谢紊乱[16]。

本研究结果显示，全部切除甲状旁腺24例，

1例因胸骨后甲状旁腺未能切除；3例术后3～6个月复发，经药物治疗好转；1例无效，二次手术时发现为第一次手术时无功能显像甲状旁腺，二次手术成功；患者术后骨痛及瘙痒症状缓解，活动能力改善；术前SF-36评分低于术后6个月（P<0.05），提示生活质量改善；术后3、6个月，血钙、磷、ALP、TP1NP、β-CTX、PTH、FGF23水平均低于術前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后6个月，血磷、PTH、FGF23水平均高于术后3个月，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结果中ALP水平持续下降，提示成骨率减低[17]；TP1NP及β-CTX术后均较术前明显下降，即使到术后6个月iPTH及FGF23水平回升时仍继续下降，提示PTX+AT后骨转化情况在持续改善，且尿毒症患者骨高转运状态得到改善同时伴随血磷下降[18-20]。Wesseling-Perry等[21]发现血FGF23水平升高常伴随骨密度下降及骨成熟时间缩短，提示FGF23参与了骨转运的调节。故考虑甲状旁腺切除术对患者血磷水平的改善可能是通过改善异常的骨骼高转运状态而实现，血浆FGF23水平可能作为骨代谢的指标。

综上所述，PTX+AT治疗尿毒症合SHPT能改善患者生活质量，纠正钙磷代谢紊乱，改善骨代谢。

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（收稿日期：2018-04-02） （本文编辑：董悦）