腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗腹股沟难复性疝的临床研究

华伟　梁志宏　刘书强

【摘要】 目的：探讨腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）在治疗腹股沟难复性疝中的临床效果及安全性评估。方法：选取2013年1月-2016年4月于本院行TEP治疗的腹股沟难复性疝患者31例为观察组，同期采用开放式后入路腹膜前腹股沟疝网片修补术治疗腹股沟难复性疝患者31例为对照组。比较两组术中出血量、手术时间、术后疼痛持续时间、住院时间、手术并发症及复发状况。结果：观察组术中出血量、疼痛持续时间、住院时间均低于对照组，手术时间长于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组手术并发症发生率为6.45%，低于对照组的25.80%（P<0.05）；观察组平均随访（21.5±1.5）个月，对照组平均随访（22.6±1.6）个月，观察组没有复发现象，对照组复发1例，比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：TEP手术治疗腹股沟难复性疝是安全可行的，可减少各种并发症和术后不适的发生率，值得临床推广应用。

【关键词】 腹股沟难复性疝； 腹腔镜； TEP

Clinical Study of Laparoscope Totally Extraperitoneal Prosthesis in Treatment of Irreducible Inguinal Hernia/HUA Wei，LIANG Zhihong，LIU Shuqiang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-022

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect and safety of laparoscope totally extraperitoneal prosthesis（TEP） in treatment of irreducible inguinal hernia.Method：A total of 31 patients with irreducible inguinal hernia treated by TEP in our hospital from January 2013 to April 2016 were selected as observation group，and 31 patients with irreducible inguinal hernia were treated open retroperitoneal approach for anterior inguinal hernia mesh repair at the same time were selected as control group.The intraoperative blood loss，operative time，postoperative pain duration，hospital stay，postoperative complications and recurrence between two groups were compared.Result：The intraoperative blood loss，postoperative pain duration，hospital stay in observation group were all lower than those of control group，the operation time was longer than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of operative complications in observation group was 6.45%，which was lower than 25.80% in control group（P<0.05）.The average follow-up period of observation group was（21.5±1.5） months，and control group was（22.6±1.6） months，no recurrence in observation group，and 1 case recurred in control group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：TEP operation is safe and feasible for the treatment of irreducible inguinal hernia，can reduce the incidence of various complications and postoperative discomfort，and is worthy of clinical application.

【Key words】 Irreducible inguinal hernia； Laparoscope； TEP

First-authors address：Xiaolan Hospital of Southern Medical University，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.006

難复性腹股沟疝是指疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，疝内容物多数是大网膜。由于疝内容物反复突出导致疝囊颈受摩擦损伤而产生粘连[1]，手术往往需要切开疝囊，回纳粘连的疝内容物。通常难复性腹股沟疝的手术方法首选开放的无张力疝修补术，对于腹腔镜手术治疗腹股沟难复性疝的可行性和安全性存在较大争议，目前国内外文献报道也不多。本院2013年1月-2016年4月为31例难复性腹股沟疝患者实施腹腔镜全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal prosthesis，TEP），疗效满意，评估安全及临床应用效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2016年4月于本院行TEP治疗的腹股沟难复性疝患者31例为观察组，同期采用开放式后入路腹膜前腹股沟疝网片修补术治疗腹股沟难复性疝患者31例为对照组。（1）纳入标准：①单侧腹股沟疝；②术前检查腹股沟区无皮肤红肿；③经超声检查确认疝内容物为大网膜粘连而导致的腹股沟难复性疝。（2）排除标准：①合并滑动性疝和肠管嵌顿；②伴有严重肺功能障碍、高血压、冠心病、凝血功能障碍以及糖尿病等全身性疾病；③既往有下腹部手术后粘连史。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。患者术前均经过体格检查和超声检查排除肠管嵌顿性疝以及滑动性疝。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 患者行全身麻醉，常规术前留置导尿管，以耻骨肌孔的脐下方切开皮肤及皮下组织长约2.0 cm，切开腹直肌前鞘显露后鞘，自后鞘用手指钝性分离出腹直肌后鞘与腹直肌筋膜之间的间隙，置入10 mm Trocar。于患侧平脐水平稍下方腹直肌外侧切一0.5 cm小口，置入5 mm Trocar，在耻骨结节与脐连线中上1/3切一0.5 cm小口，直视下置入5 mm Trocar。用超声刀切开腹横筋膜深层，向耻骨方向钝性加锐性分离扩大腹膜外间隙，直至显露耻骨结节和耻骨梳韧带。找到腹壁下动脉，在腹壁下动脉下方分离出疝囊外侧界，以此为起点向外侧进一步分离腹膜外间隙并过渡到髂窝，显露内环，此时可完整显露疝囊。在疝囊前方靠近内环口处横行切开腹膜显露疝内容物，直视下向腹腔内牵拉疝内容物，超声刀切断其与疝囊内部及相互之间的粘连，将疝内容物完全回纳入腹腔，横断疝囊，盆壁化精索血管、输精管，显露“危险三角”，缝合或套扎关闭腹膜破口。此时腹膜外空间已建立完成，空间分离的范围大于耻骨肌孔区域[2]。置入网片后将网片展平，完整遮挡耻骨肌孔，直视下缓慢释放CO2气体，依靠腹膜的自然复位以压迫固定补片[3]，缝合切口。

1.2.2 对照组 患者行硬膜外麻醉，常规术前留置导尿管，于内环口上方2～3 cm做皮纹切口4～6 cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌并用拉钩牵开，钝性分开腹横筋膜及腹膜前脂肪寻找腹壁下血管，用拉钩吊起腹壁下血管，在腹壁下血管内侧向深部推开腹膜分离至腹直肌后鞘，向下方分离至耻骨结节后方及耻骨梳韧带，在疝囊外侧方切开腹横筋膜游离至髂窝。纵向切开疝囊，分离疝囊与疝内容物之间粘连，回纳疝内容物，横断疝囊，近端缝扎，将腹膜与精索血管、输精管分开，向下方压拉近端疝囊，分离上方腹膜外间隙至弓装缘上方3 cm，此时腹膜外空间已建立完成并完全暴露耻骨肌孔区域。将补片沿长轴卷曲后置入，内缘置于耻骨后，外缘置入髂窝，后缘位于髂血管表面，向上方包绕内脏囊前侧底部，不用固定网片，逐层缝合，皮肤采用皮内缝合。

1.3 观察指标 记录两组术中出血量、手术时间、术后疼痛持续时间、住院时间等指标，记录术后出现的血清肿、慢性疼痛、切口感染、皮下积液等手术并发症的发生情况，对比两组数据。通过门诊或电话随访，观察两组的复发状况。

1.4 统计学处理 采用Prism 5.0的统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组手术指标比较 观察组术中出血量、疼痛持续时间、住院时间均低于对照组，手术时间长于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组手术并发症情况比较 观察组手术并发症发生率为6.45%，低于对照组的25.80%，比较差异有统计学意（P<0.05），见表3。

2.4 两组复发情况比较 观察组随访时间平均（21.5±1.5）个月，对照组随访时间平均为（22.6±1.6）个月；观察组没有复发现象，而对照组有1例复发，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

TEP是采用脐下腹膜前入路，在腹腔鏡直视下游离耻骨肌孔区域腹膜前间隙，剥离结扎疝囊，壁化精索，将大张网片置入腹膜前间隙，完整遮挡耻骨肌孔区域（myopectineal orifice）。综合文献[4-5]，TEP的优点有：（1）术后恢复正常活动时间优于开放腹股沟疝手术；（2）复发率低于传统张力疝修补术，与开放无张力疝修补术相近；（3）术后腹股沟区疼痛及感觉异常轻于开放式疝修补手术；（4）为治疗腹股沟复发疝提供了另外一种手术入路，避免了对腹股沟管的二次破坏；（5）相比经腹腔入路的经腹腹膜前修补术（TAPP），TEP手术操作减少了腹腔脏器损伤及肠粘连等并发症的发生。目前TEP已成为常规腹股沟疝的首选术式，国际腔镜疝学会在2014版官方指南中也推荐TEP作为成年患者的首选术式[6]。

目前对于难复性腹股沟疝的手术，外科医生多倾向于选择开放疝修补术或TAPP手术。选择TEP治疗难复性腹股沟疝的报道不多，其主要原因有：（1）TEP术式的学习曲线较长[7]，对技术的要求比较高，有时还会出现严重的并发症[8]；（2）TEP不进入腹腔，无法观察和判断疝内容物来源，同时由于腹膜前操作空间有限，加之疝内容物填充后使操作空间进一步变小，使得行TEP手术难度及风险增大[9]；（3）术中需分离疝囊内粘连、回纳疝内容物、关闭腹膜切口，这都增加了手术难度；（4）不合理的腹膜切开会造成腹膜出现活瓣效应，极大干扰手术操作空间；（5）相对开放性修补手术，TEP手术增高的费用是其劣势[10-11]。

如何安全有效地处理疝囊及其内容物是腹腔镜手术治疗难复性腹股沟疝的技术难点[12]。结合以往TEP手术经验，对于难复性腹股沟疝，本研究选择主动切开腹膜，并通过总结积累了一些经验。（1）腹膜切开的时机：当腹膜外空间分离的足够充分（即充分暴露耻骨后间隙和髂窝间隙），此时腹膜的破损不会影响手术空间，这是因为气流在腹膜外空间和腹腔这两个空间的流动出现了动态平衡，腹膜的破口不再具有“活瓣”效应，只有在手术的初期，腹膜破损才会影响手术的进程，当充分的腹膜外空间建立完成后，腹膜破损不会造成手术空间的缩小[13]，因此在切开疝囊前需充分扩展腹膜外空间。（2）腹膜切开的位置和尺寸：当扩展足够的空间后，在疝囊前方靠近内环口处横行切开腹膜显露疝内容物，本研究认为靠近内环口处切开腹膜能保留较多腹膜组织利于关闭腹膜破口。切开范围与疝内容物体积相关，最好能将疝内容物完全暴露于腹膜外空间，以便观察疝内容物有无出血或损伤。

（3）疝内容物的处理：难复性腹股沟疝的疝内容物在反复的疝出与回纳的过程中与疝囊以及疝内容物之间形成粘连，有时不能轻易地回纳疝内容物。因此切开腹膜后不要急于拽出疝内容物，主动寻找“张力点”即疝内容物与疝囊之间的粘连部位，用超声刀松解粘连后将疝内容物完全暴露在腹膜前间隙，检查无活动性出血或损伤后回纳入腹腔。注意操作要轻柔，避免引起内容物损伤或出血。（4）关闭腹膜：若腹膜破口较小可用套扎线关闭腹膜，若破口较大，建议缝合腹膜。（5）尽量使用聚丙烯补片，相比起常用的聚酯补片、聚四氟乙烯补片及复合材料补片，聚丙烯补片在可能存在污染的疝修补术中也具有较低的感染率[14]

血清肿是腹股沟疝修补术后常见并发症之一，其发生一般与患者的机体因素、手术的刺激以及补片的异物反应有关[15]。欧洲内镜外科学会在2013年发表的腔镜疝修补专家共识中指出：血清肿是一个相对常见、并不严重的并发症，不能完全避免，关键是术前需要和患者及家属充分沟通解释[16]。两组共有4例血清肿发生，达6.45%（4/62），高于乐飞等[17]报告的常规TEP术后血清肿发生率4.7%，低于Choi等[18]报告的TEP治疗嵌顿疝术后血清肿发生率21%。分析为因难复性腹股沟疝患者，疝囊大，疝发生时间长与周围粘连紧密，疝囊颈肩部结构模糊，精索腹壁化困难，纤维性渗出严重容易形成血清肿[19]。另外残留的远端疝囊在操作过程中损伤、组织液分泌增多、止血不彻底等因素亦有可能促进术后血清肿的形成。血清肿即使发生也可逐渐被机体吸收，不需特殊处理；对于较大血清肿并出现局部症状的或长时间难以吸收的，需要多次穿刺引流或再次手术。

本研究中的开放式后入路疝网片修补术又称开放TEP术，该术式结合了TEP及巨大补片加强内脏囊术（GPRVS）两种手术的手术入路、解剖间隙和网片位置，是针对“耻骨肌孔”进行的腹膜前修补，符合人体生理结构，具备全腹股沟修补的特点[20]。但手术中对耻骨后间隙和髂窝间隙的分离是在非直视下通过钝性分离完成的。本研究结果显示，观察组术中出血量、疼痛持续时间、住院时间均低于对照组，手术时间长于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组血清肿、慢性疼痛、切口积液、切口感染发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但观察组手术并发症发生率为6.45%，低于对照组的25.80%（P<0.05）；经随访，两组复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，TEP治疗难复性腹股沟疝是安全可行的，能减少总体并发症的发生、减少术中出血、改善患者术后不适感和减少住院时间；术中应特别注意切开腹膜的时机、位置和尺度，这将有利于手术的顺利施行；术后可以获得满意的临床疗效，值得临床进一步推广。

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（收稿日期：2018-04-27） （本文编辑：董悦）