高通量血液透析联合血液灌流对老年维持性血液透析患者骨代谢及微炎症状态的影响

许莉+卢艳

（1.秦皇岛市中医医院血液净化科；2.秦皇岛市中医医院心血管外科，河北秦皇岛 066000）

[摘 要] 目的：探讨高通量血液透析联合血液灌流对老年维持性血液透析患者骨代谢及微炎症状态的影响。方法：将80例老年维持性血液透析患者随机分为高通量血液透析联合血液灌流（HFHD+HP组，42例）和HFHD组（38例），另选取30例同期健康体检者作为NC组，比较各组治疗前后PTH、BGP、PINP、β-CTX、CRP、IL-6、TNF-a及IL-10水平变化。结果：HFHD+HP组和HFHD组治疗前PTH、BGP、PINP、β-CTX、CRP、IL-6、TNF-a及IL-10水平比较无统计学意义（P>0.05），且均明显高于NC组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后上述指标较治疗前均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；HFHD+HP组治疗后PTH、BGP、PINP、β-CTX、CRP、IL-6、TNF-a及IL-10水平均明显低于HFHD组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：高通量血液透析联合血液灌流可改善老年维持性血液透析患者骨代谢及微炎症状态。

[关键词] 高通量血液透析；血液灌流；骨代谢；微炎症状态

中图分类号：R459.5 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-128-03

DOI：10.11876/mimt201704051

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前治疗终末期肾病的主要方法。既往研究指出，多数MHD患者存在微炎症反应，微炎症状态与MHD患者预后存在相关性[1]。由于微炎症状态可加重肾衰竭进展，诱发心血管事件而导致死亡，因此，预防、改善微炎症状态对治疗MHD患者具有重要意义。研究表明，骨代谢紊乱是慢性肾脏疾病患者最常见的慢性并发症，易导致骨骼畸形、骨痛，同时促使心瓣膜和血管钙化而危及患者生命安全[2-3]。本研究探讨高通量血液透析（HFHD）联合血液灌流（HP）对老年维持性血液透析患者骨代谢及微炎症状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄≥65岁；平稳透析时间超过3个月；近6个月内无明显感染、脑卒中和心衰等。排除标准：近3个月内接受过输血、免疫抑制剂或激素治疗；近期使用过他汀类、静脉铁等影响微炎症的药物；将2013年10月至2015年12月符合上述标准的80例老年维持性血液透析患者作为研究对象，采用随机数表法将上述患者分为HFHD+HP 组42例和HFHD组38例，其中HFHD+HP组男23例，女19例，年龄65～76岁，平均（69.5±19.2）岁，病程5～21个月，平均（13.8±6.7）岁，原发病：慢性肾小球肾炎20例，慢性肾盂肾炎9例，糖尿病肾病6例，高血压肾病4例，多囊肾1例，其他2例；HFHD组男21例，女17例，年龄65～78岁，平均（69.8±19.5）岁，病程7～22个月，平均（14.1±7.5）岁，原发病：慢性肾小球肾炎20例，慢性肾盂肾炎6例，糖尿病肾病4例，高血压肾病6例，多囊肾1例，其他1例。另选取30例同期健康体检者作为NC组，其中男18例，女12例，年龄65～81岁，平均（71.2±18.6）岁，3组研究对象在性别及年龄等方面比较无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会同意，所有研究对象知情并签署同意书。

1.2 治疗方法

患者均予以高通量血液透析治疗，森尤斯4008S型透析机，透析器为德国费森尤斯FX80型一次性聚砜膜，透析液流量800mL/min，血流量300mL/min，Ca2+浓度1.5mmol/L；HFHD+HP组在上述基础上加用血液灌流治疗，将灌流器串联于透析器前，HA130树脂灌流器由珠海丽珠医用生物材料有限公司提供，连接预冲液与动脉管道，开启血泵，血流量调至100mL/min。肝素首剂量为1mg/kg，保持该剂量不变同时透析和灌流2h后以盐水冲洗法取下灌流器，继续透析治疗2.5h至结束。

1.3 测定指标

治疗前及治疗6个月后抽取研究对象空腹肘静脉血，分离血清后置于-800C冰箱中冷冻保存待测。

骨代谢指标采用美国罗氏公司Elecsys2010型全自动电化学发光免疫分析仪以免疫分析法测定甲状旁腺素（PTH）、血骨钙素（BGP）、β -I型胶原C-末端肽（β-CTX）、I型前胶原氨基端前肽（PINP），试剂盒由罗氏公司提供，严格按照试剂盒说明书进行操作。

微炎症状态指标IL-6采用放射免疫分析法测定，CRP采用速率散射比浊法测定，IL-10和TNF-a采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件对文中所得数据进行统计学处理并作比较分析，数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t檢验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 3组骨代谢指标比较

HFHD+HP组和HFHD组治疗前PTH、BGP、PINP及β-CTX 水平比较无统计学意义（P>0.05），且均明显高于NC组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后上述指标较治疗前均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；HFHD+HP组治疗后PTH、BGP、PINP及β-CTX 均明显低于HFHD组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 3组微炎症状态指标比较

HFHD+HP组和HFHD组治疗前CRP、IL-6、TNF-a及IL-10水平比较无统计学意义（P>0.05），且均明显高于NC组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后上述指标较治疗前均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；HFHD+HP组治疗后CRP、IL-6、TNF-a及IL-10水平均明显低于HFHD组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

近年来，维持性血液透析患者的存活时间明显延长，但其易出现并发症，尤其是老年患者并发症尤为严重。学者认为微炎症反应是MHD患者出现严重并发症的主要原因，微炎症是慢性进展的非显性炎症状态，表现为炎症因子持续轻度增高[4]。微炎症反应可使动脉粥样硬化程度加重而诱发心血管事件，同时亦能影响患者营养状况，诱发营养不良-炎症-动脉粥样硬化（MIA）综合征 [5]。透析患者微炎症状态主要表现为炎性蛋白、炎症性细胞因子水平升高，以TNF-a、IL-6、CRP为主的促炎因子释放增多[6]。IL-10是反向调节炎症瀑布反应的细胞因子，对单核细胞的活化和TNF-a、IL-6等前炎症因子具有抑制作用，在机体受创时增加分泌[7]。有研究表明，IL-10基因是预测MHD患者微炎症状态的重要因子[8]。

研究表明，维持性血液透析患者极易出现钙、磷代谢紊乱，进而使PTH等可调节上述矿物质的激素分泌异常；与此同时，维持性血液透析可导致肾性骨病发生，由此表现为β-CTX、PTNP及BGP等骨代谢指标的变化[9]。PTH水平升高是肾衰竭时骨吸收增强和骨矿化障碍的常见原因[10-11]。BGP是一种由成骨细胞产生的非胶原蛋白，其水平升高表示骨代谢率增加，且与肾脏清除率呈负相关[12-13]。PTNP水平升高可促进骨胶原合成。既往研究表明，血液透析患者PTNP血浆水平与骨密度呈负相关，是目前反映骨代谢情况的可靠指标之一[14]。作为β胶原的降解产物，β-CTX可因破骨细胞活性增强而由I型胶原降解而来[15]。其与骨吸收和破骨细胞活性密切相关。

通过检测上述指标可间接反应透析患者的机体状态，本研究结果HFHD+HP组治疗后微炎症指标均明显低于HFHD组（P<0.05），骨代谢指标（PTH、BGP、PINP及β-CTX）亦明显低于HFHD组（P<0.05），表明联合HP能更好地清除大、中分子物质，抑制肾性骨病进展。HFHD采用具有高溶质扩散性能和通透性的合成膜高通量滤器，可将分子量较大的溶质运至透析液中，对1000-15000道尔顿的大、中分子物质具有很好的清除作用[16]。HP灌流器装有固态吸附剂，具有很强的非特异性吸附作用，对内、外源性毒素具有很好的清除效果[17]。HP灌流器内含中性大孔树脂，与HFHD联用可协同清除不同大小分子，对减缓微炎症反应、改善骨代谢具有显著疗效。

参 考 文 献

[1] Tsirpanlis G， Bagos P， Ioannou D， et al. The variability and accurate assessment of microinflammation in haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Tralnsplant，2004，19（1）：150-157.

[2] CANNATA-ANDIA JB， ROMAN-GARCIA P， HRUSKA K. The connections between vascular calcification and bone health[J]. Nephrol Dial Transplant， 2011， 26（11）：3429-3436.

[3] 高建亚. 尿毒症维持性血液透析患者跟骨骨密度相关因素的研究[D]. 大连：大连医科大学， 2015.

[4] 王艳. 不同血液净化方式对维持性血透患者炎症因子清除效果的动态观察[D]. 长沙：湖南师范大学， 2011.

[5] 陶静. 维持性血液透析患者与微炎症反应[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20（2）：176-180.

[6] RAMIREZ R， MARTIN-MALO A， ALJAMA P. Inflammation and hemodiafiltration[J]. Contrib Nephrol，2007，158：210-215.

[7] 王沙燕，戴勇，黄瑞芳，等.慢性肾衰患者血浆IL-10、IL-6、TNF-a量的变化及血液透析对其影响[J].上海免疫学杂志，2000，20（1）：55-56.

[8] Gimdt M，Kaul H，Sestcr U，et al. Anti-inflammatory interleukin-10 genotype protects dialysis patients from cardiovascular events[J].Kidney Int，2002，62（3）：949-955.

[9] 陈高翔，王友云，李蕾，等. 维持性血液透析患者骨代谢指标变化及相关分析[J]. 中国动脉硬化杂志，2013，33（17）：4258-4260.

[10] 刘忠厚.骨质疏松学[M].北京：科学出版社，1998：603.

[11] Thomas T. Intermittent parathyroid hormone therapy to increase bone formation[J]. Joint Bone Spine，2006，73 （3）：262-269.

[12] Lofman 0， Hallberg L， Berglund K， et al. Women with lowenergy fracture should be investigated for osteoporosis[J].Acta Orthop，2007，78 （6）：813-821.

[13] Gomesz B，Ardakani S，Ju J，et al.Monoclonal antiboby assay for measuring bone-specific alkaline phosphatase in serum[J].Clinchem，1995，1：1560-1569.

[14] Ceda M，lnaba M，Okuno S，et al. Clinical usefulness of the serum N-terminal propeptide of type I collagen as a marker of bone formation in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis，2002，40 （4） ：802-9.

[15] Bonde M，Qvist P. Fledelius C，et al. Immunoassay for quantifying type 1 collagen degradation products in urine evaluation[J]. Clin chen，1994： 40（11）：2022-5

[16] Traut M，Haufe CC，Eismann U，et al. Increased binding of beta-2-microglobulin to blood cells in dialysis patients treated with high-flux dialyzers compared with low-fluxm embranes contributed to reduced beta-2-microglobulin concentrations. Results of a cross-over study[J].Blood Purif，2007：25：432-40

[17] Winchester J F. Hemoperfusion[M]// Replacement of Renal Function by Dialysis. 1989：305-322.

第一作者：許莉，本科，研究方向：血液净化临床，Email：qHDXLL1975@163.com。