包埋式胰管空肠吻合在胰十二指肠切除中的应用体会

刘 伟，刘思楠

(1. 河北省沧州市中心医院肿瘤外科，河北沧州 061000；2. 西安交通大学第一附属医院外科ICU，陕西西安 710061)

胰十二指肠切除(pancreatoduodenectomy, PD)是治疗壶腹周围肿瘤的传统手术方式。由于手术复杂且难度大，术后出现吻合口瘘、出血、感染等并发症的概率较高，这也一直是困扰外科医生的难题之一[1]。尽管随着手术器械的进步和手术水平的提高，该术式的并发症有了明显的下降趋势，但是由于手术方式本身的特点等问题，术后并发症的发生率仍明显高于其他手术。在诸多的并发症中，术后胰瘘(postoperative pancreatic fistula, PODF)及其进而引发的腹腔感染和出血是最容易出现且致命的并发症[2]。导致这种并发症的主要原因除了胰腺大小、质地、血供、年龄、肥胖等客观因素外，胰肠吻合技术在其中起到了至关重要的作用[3]。尽管异常吻合术式繁多，但近几年，胰管空肠吻合因其操作简单、易于掌握及效果可靠等优点逐渐被越来越多的外科医生接受，成为目前主流的胰肠吻合方法。但这种方法最大的问题就是受胰管直径的影响较多，比较适合于胰管增宽较明显的病例，对于胰管不宽的患者操作相对困难，吻合的可靠性也会受到很大的影响。

近年来，我们在传统胰肠吻合的基础上不断改进，逐渐探索出一种新的简单易行的胰肠吻合技术，取得了良好的效果。现将我们的经验总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料53例研究对象均为2014年1月1日至2017年12月30日本组收住的因明确诊断为壶腹周围肿瘤而行PD患者。年龄41～74岁，平均年龄64.53岁；男性患者32例，女性患者21例。入选标准：①均有明确手术指征且术前影像学检查排除血管侵犯及远处转移；②无其他合并严重心、肝、肾等器官合并症而存在手术禁忌证的患者。为保证两组患者的可比性，所有被纳入的患者均为同一医师(即本文作者)作为术者完成的手术。

1.2手术方法本研究为非盲非随机对照研究。以2014年1月1日至2016年5月31日收住的27例患者作为对照组，其中男性17例，女性10例，本组采用传统胰管空肠吻合技术进行胰肠吻合。以2016年6月1日至2017年12月30日收住的26例患者作为改良组，其中男性15例，女性11例，本组采用改良的包埋式胰肠吻合技术。具体操作方法：切除手术标本后，采用胰腺断面与空肠侧壁端侧吻合，传统方案为胰腺全层贯穿与空肠后壁行“U”缝合，空肠侧壁打孔，胰管与空肠间断缝合，置入内置式胰肠支架管，前壁包埋缝合。改良组不做胰管空肠吻合，仅行胰腺断面与空肠前壁全层包埋式缝合，具体操作见图1。余胆肠吻合、胃空肠吻合均采用前后壁连续缝合方法。观察两组之间手术时间、术后感染、出血、胰瘘发生率、平均住院时间及平均住院花费等指标是否存在差异。其中胰瘘的诊断以国际胰瘘研究组(International Study Group of Pancreatic Fistula, ISGPF)2016版胰瘘定义与分级系统作为标准，B级胰瘘是指持续引流超过3周和经皮或超声下穿刺引流处理；C级胰瘘则指出现由术后胰瘘引起的2次手术，单器官或多器官衰竭，甚至死亡的情况。本研究得到我院伦理委员会批准并获得新医疗新技术审批。

图1改良组包埋式胰肠吻合模式图

Fig.1 The model of embedding pancreatic duct jejunum anastomosis

2 结 果

改良组平均手术时间为(342±105)min，而对照组平均手术时间为(381±132)min，两组平均住院时间分别为(16.3±6.7)d和(19.4±8.3)d，两组平均住院花费为(7.53±2.42)万元和(7.67±3.05)万元。其中平均手术时间和平均住院时间两项指标差存在统计学差异(P<0.05，表1)；改良组术后明确胰瘘4例，其中3例为A级瘘，1例为C级瘘，同时合并腹腔感染和出血，经积极处理后痊愈；对照组7例胰瘘，分别为A级2例，B级2例，C级3例，其中3例C级胰瘘均合并腹腔感染和出血，2例死亡，1例经治疗后痊愈出院(表2)。两组间胰瘘的发生率、腹腔感染及腹腔出血存在统计学差异(P<0.05)。

表1两组患者手术时间、住院时间及住院花费结果

Tab.1 Operation time, length of stay and hospitalization expenses of the two groups

组别n手术时间(min)平均住院日(d)平均住院花费(万元)对照组27381±13219.4±8.37.67±3.05改良组26342±105∗16.3±6.7∗7.53±2.42

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

PD术后胰瘘的发生会给患者带来灾难性后果，如出血、胃排空延迟、腹腔感染和脓肿形成等。而这些

表2两组患者胰瘘、腹腔出血及腹腔感染的比较

Tab.2 Incidence of pancreatic fistula, bleeding, and postoperative infection of the two groups

[%(n/n),

与对照组比较，*P<0.05。

并发症是造成患者术后恢复不良甚至死亡的最重要原因。文献报道PD术后胰瘘的发生率为5%～30%[4]；而术后腹腔感染和出血多为胰瘘所致。由此可见，PD术后胰瘘是造成患者预后不良的罪魁祸首[5]。

胰腺是人体最大的消化器官之一，它位置深在、质地柔软、血运丰富，所分泌消化液是参与人体消化最主要物质，在特定环境下，胰液的异位激活是造成胰腺炎及腹腔感染的主要原因。由于胰腺本身的解剖和生理特点，PD时消化道重建过程中胰肠吻合是难度相对最大、吻合后最容易出现并发症的原因之一。其中既有年龄、肥胖、伴有心血管疾病、伴有胆道系统感染、胰腺质地柔软、主胰管直径<3 mm等客观因素，也有手术时间长、术中出血量大、胰肠吻合技术等主观因素。在诸多影响胰肠吻合效果的因素中吻合技术是可人为控制的环节。因此，良好的胰肠吻合技术是保证患者术后顺利恢复的重要保障。

胰肠吻合方式众多，包括传统的胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠端侧包埋式吻合、胰腺胃端侧吻合、胰管空肠吻合等等。每种吻合方案都各具优势同时也各存缺陷，其中胰管空肠吻合因其暴露良好、吻合牢靠、术后并发症少而成为目前较为广泛使用的吻合方法。但是，该术式受胰管口径限制较大，当胰管直径<3 mm时，很容易造成吻合困难甚至胰管撕裂，这就为术后出现胰瘘埋下了伏笔。即使是腔镜下吻合有放大效应的存在，过细的胰管仍然会给术者造成很大的麻烦。因此，探索更加安全、简单、可靠易行的吻合方法非常必要。

我们从2016年6月开始在原胰管空肠吻合基础上尝试新的包埋式胰肠吻合方式，至今已经累积了26例病例，其中仅1例患者出现了C级胰瘘，同时合并了腹腔感染和出血。通过介入止血、局部穿刺、冲洗引流处理后痊愈出院。较之前应用传统胰管空肠吻合的患者无论从手术时间、住院时间、术后出血、感染和胰瘘发生比例等各项指标均具有明显优势，术后死亡率也有了明显降低。该吻合方式较胰管空肠吻合最大的优点就是不受胰管口径限制，操作起来更加简单，手术时间明显缩短，术后恢复状况也很理想。经过26例手术的经验积累，我们认为这种吻合方法不做胰管空肠吻合，加强后壁缝合后置入的胰管支架，将胰腺断面与空肠侧壁做全层包埋，保证了胰腺断面和肠管之间无缝连接，吻合更加牢靠。

总之，我们通过26例临床观察发现，包埋式胰管空肠吻合技术具有操作简单、安全、可靠、易于掌握等优势，不仅可以缩短手术时间、降低手术难度，而且术后患者恢复良好，同时也为腹腔镜下胰十二指肠切除提供了更简单、可靠的吻合方案。该方法不失为一种较理想的吻合方式，值得在临床上推广使用。