手工缝合和直线切割闭合器在胰体尾切除术中应用的对照研究

程合+刘辰+鹿语+徐永锋+虞先濬

摘 要 目的：研究在胰体尾切除术中手工缝合和直线切割闭合器封闭胰腺残端对术后胰瘘等并发症的影响。方法：2011年4月至2014年1月收治158例胰腺病变患者，行胰体尾切除术，其中97例在开腹手术中采用手工缝扎胰腺残端，61例采用直线切割闭合器封闭胰腺残端，分析两组患者的临床相关胰瘘发生率。结果：直线切割闭合器组患者的术后临床相关胰瘘发生率为27.9%（17/97），手工缝合组为29.9%（29/61），两组间差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均无围手术期死亡。结论：在胰体尾手术中，使用直线切割闭合器封闭胰腺残端， 胰瘘发生率与手工缝合相似。直线切割闭合器封闭胰腺残端是一种安全、有效、快捷的技术方法。

关键词 胰腺肿瘤 胰体尾切除术 胰瘘 直线切割闭合器 手工缝合

中图分类号：R576 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）08-0012-03

The application of hand-sewn and stapler

in distal pancreatectomy： a retrospective study

CHENG He， LIU Chen， LU Yu， XU Yongfeng， YU Xianjun*

（Department of Pancreatic and Hepatobiliary Surgery， Fudan University Shanghai Cancer Center； Department of Oncology，

Shanghai Medical College， Fudan University； Pancreatic Cancer Institute， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To determine the influence of hand-sewn and stapler in distal pancreatectomy on the postoperative complication. Methods： One hundred and fifty eight patients with pancreatic lesions， who underwent distal pancreatectomy in our hospital from April 2011 to January 2014， were consecutively collected. Of the 158 patients， hand-sewn was used in 97 patients （61.4%） and stapler closure in 61 patients （38.6%） after distal pancreatectomy. Clinical related pancreatic fistula rate was compared between two groups. Results： Clinical related pancreatic fistula was found in 29.9%（29/97） patients of hand-sewn group and 27.9%（17/61） patients of stapler closure group with no difference （P>0.05） between two groups. No deaths occurred in two groups. Conclusion： The incidence of pancreatic fistula by stapler or hand-sewn closure for distal pancreatectomy is similar， and stapler closure is a safe method.

KEY WORDS pancreatic neoplasms； distal pancreatectomy； pancreatic leak or fistula； stapler closure； hand-sewn

胰体尾切除术是治疗胰腺体尾部良恶性病变最常见的手术方式，围手术期死亡率小于1.0%，但是，胰体尾切除术后并发症发生率仍徘徊在13.0%～64.0%[1]，其中胰瘘是最主要的术后并发症，减少胰体尾术后胰瘘的发生率成为胰腺外科的重大难题之一。手术器械的使用和外科手术医生的技术水平是胰体尾切除术后胰瘘发生的相关因素。据报道，胰体尾切除术中使用直线切割闭合器封闭胰腺残端是一种有效、安全、快捷的方法，但能否有效降低胰体尾切除术后胰瘘的发生率，目前仍不明确，存在很大争议。本研究回顾性分析近3年来我们科室对胰体尾切除术中胰腺残端的处理，比较手工缝合与直线切割闭合器处理胰腺残端对胰瘘的影响，评估直线切割闭合器在降低胰体尾切除术后胰瘘发生中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年4月至2014年1月，我院胰腺肝胆外科行胰体尾切除术患者158例，男性74例（46.8%），女性84例（53.2%），中位年龄为57岁。158例中，胰体尾癌97例（61.4%），胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤19例，胰腺神经内分泌肿瘤14例，胰腺囊腺瘤12例，胰腺实性假乳头状瘤11例，慢性胰腺炎3例，胰体尾囊肿2例，手术均由同一科室的外科医师完成。158例 中，97例（手工缝合组）在开腹手术中采用传统手工缝合胰腺残端，61例（闭合器组）使用直线切割闭合器封闭胰腺残端，其中18例患者行腹腔镜胰体尾切除术。有16例行联合脏器（胃、结肠、肾脏和肝）切除；有37例行保脾手术，术后常规放置腹腔引流管引流。详细记录两组患者的年龄、性别、ECOG评分、影像学检查结果、输血情况、手术时间、术后胰瘘、腹腔感染等并发症以及其他临床资料。见表1。

1.2 胰瘘的评定标准

根据国际胰瘘研究组制定的评估胰瘘的标准，将术后第3天或3 d后仍进行腹腔引流，并且引流液淀粉酶值超过同期血浆淀粉酶的3倍以上定义为胰瘘，并根据胰瘘造成的临床后果，分为A、B、C三级。胰瘘无任何临床症状，无需临床干预的为A级，如果胰瘘造成其他不良反应，需要临床干预，延长住院时间，则根据其严重程度分为B或C级[2]。

1.3 统计方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料用表示，计数资料用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手工缝合组97例均为开腹手术，闭合器组61例中18例患者行腹腔镜下胰体尾切除术，无一例患者中转进腹。手工缝合组和闭合器组在性别、年龄、ECOG评分等基本临床信息方面差异无统计学意义 （P>0.05）。

手工缝合组中4例患者因胰瘘和腹腔感染行有创治疗，其中1例行再次手术，3例在CT引导下行腹腔积液穿刺引流术。闭合器组中2例患者因胰瘘和腹腔感染行CT引导下穿刺引流。手工缝合组和闭合器组的手术时间分别为（217±42 ）min 和（ 208±37 ）min，输血者所占比例分别为38.5%和34.4%，组间差异无统计学意义 （P>0.05）。两组均无死亡病例。

根据国际胰瘘研究组标准，158例患者中，术后无胰瘘者61例，占38.6%，A级胰瘘发生率为32.3%（51/158），B级和C级分别为25.3%（40/158）和3.8%（6/158）。A级胰瘘发生率在手工缝合组和闭合器组分别为33.0%（32/97）和31.2%（19/61），组间差异无统计学意义（χ2=0.058，P=0.809）；临床相关胰瘘发生率（B级和C级）分别为29.9%（29/97）和27.9%（17/61），组间差异亦无统计学意义 （χ2=0.075，P=0.785）。见表 2。

3 讨论

胰体尾切除术后胰瘘的发生是临床上最常见的并发症之一，也是一直未解决的难题。胰瘘不仅给患者带来痛苦，而且还增加患者的治疗费用，延长住院时间。有关胰瘘的诊断标准在国内外各家医院并不统一，直到2005年，国际胰瘘研究组提出新的胰瘘诊断标准，根据胰瘘对患者造成的不良影响，分为A、B、C三级，使得临床上有相对统一的评估胰瘘的方法。

目前胰体尾术后残端封闭的方法主要分为两类：传统手工缝合胰腺残端和直线切割闭合器封闭残端。直线切割闭合器，由于吻合钉密集、整齐，改善了吻合口瘘的发生，但其在胰体尾手术中的应用仍处于探索阶段，一直存在较大的争议。一项回顾性多中心研究发现，使用直线切割闭合器可以显著减少B和C级胰瘘的发生率（直线切割闭合器组21.0% 比手工缝合组50.6%）[3]。赵玉沛等[4]报道109例胰体尾切除术患者中，直线切割闭合器组患者术后胰瘘及腹腔感染发生率（21.4%和8.9%）明显低于手工缝合组（41.5%和28.3%），组间差异有统计学意义（P=0.024和P =0.009）。但是，许多学者也报道两种胰体尾残端封闭方法在减少胰瘘发生方面差异无统计学意义。2011年，《柳叶刀》杂志报道了一项前瞻性随机多中心的临床试验，共入组352例胰体尾切除患者，其中177例用直线切割闭合器封闭胰腺残端，175例用传统手工缝合胰腺残端，两组在胰瘘和死亡率发生方面差异无统计学意义[5]。本研究回顾158例胰体尾切除患者胰腺残端的处理方法，比较传统手工缝合和直线切割闭合器封闭胰腺残端对于减少胰瘘方面的影响，发现两种方法对胰瘘发生率无统计学差异，表明使用直线切割闭合器封闭胰腺残端是一种安全有效的技术方法，但未能改善胰体尾切除术后胰瘘的发生。

微创是外科技术发展的趋势，随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜胆囊切除、腹腔镜结直肠切除、腹腔镜胃大部切除等已逐步取代传统的开放手术，成为一种标准的外科术式。然而，胰腺作为后腹膜器官，解剖位置深，手术范围更大，分离、显露困难，且术后容易出现胰漏、出血等严重并发症，故腹腔镜胰腺手术被视为相对的“禁区”，在国内至今仍很少开展。本研究中，有18例行腹腔镜下胰体尾切除术，胰腺残端均用直线切割闭合器封闭，无严重的并发症发生。

为进一步减少胰瘘的发生（特别是B和C级胰瘘），国内外学者均提出了很多创新性的方法，例如使用肝圆韧带进一步填充残端，使用组织胶加固，可吸收网片加强直线切割闭合器的切割部位等[6-7]，但在减少胰瘘方面的效果仍有待进一步研究。最近， Hamilton等[8]报道了一项前瞻性随机对照临床试验， 100例胰体尾手术患者中，54例封闭胰腺残端时用可吸收网片加强直线切割闭合器的切割部位， 46例未用可吸收网片加强，发现用可吸收网片进一步加强切割部位后，可以明显改善胰体尾术后胰瘘的发生（1.9% 比 20.0%， P=0.000 7）。尽管这项研究表明用可吸收网片加强直线切割闭合器的切割部位可以显著改善胰瘘的发生，但仍需更大规模的多中心临床随机对照试验进一步验证。

参考文献

[1] Knaebel HP， Diener MK， Wente MN， et al. Systematic review and meta-analysis of technique for closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy[J]. Br J Surg， 2005， 92（5）： 539-546.

[2] Bassi C， Dervenis C， Butturini G， et al. Postoperative pancreatic fistula： an international study group （ISGPF） definition[J]. Surgery， 2005， 138（1）： 8-13.

[3] Ban D， Shimada K， Konishi M， et al. Stapler and nonstapler closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy： multicenter retrospective analysis of 388 patients[J]. World J Surg， 2012， 36（8）： 1866-1873.

[4] 赵玉沛， 胡亚， 廖泉， 等. 直线切割闭合器在胰体尾切除术中的作用[J]. 中华外科杂志， 2008， 48（1）： 24-26.

[5] Diener MK， Seiler CM， Rossion I， et al. Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy （DISPACT）： a randomised， controlled multicentre trial[J]. Lancet， 2011， 377（9776）： 1514-1522.

[6] Iannitti DA， Coburn NG， Somberg J， et al. Use of the round ligament of the liver to decrease pancreatic fistulas： a novel technique[J]. J Am Coll Surg， 2006， 203（6）： 857-864.

[7] Jimenez RE， Hawkins WG. Emerging strategies to prevent the development of pancreatic fistula after distal pancreatectomy[J]. Surgery， 2012， 152（3 Suppl 1）： S64-70.

[8] Hamilton NA， Porembka MR， Johnston FM， et al. Mesh reinforcement of pancreatic transection decreases incidence of pancreatic occlusion failure for left pancreatectomy： a single-blinded， randomized controlled trial[J]. Ann Surg， 2012， 255（6）： 1037-1042.

（收稿日期：2014-03-17）

[3] Ban D， Shimada K， Konishi M， et al. Stapler and nonstapler closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy： multicenter retrospective analysis of 388 patients[J]. World J Surg， 2012， 36（8）： 1866-1873.

[4] 赵玉沛， 胡亚， 廖泉， 等. 直线切割闭合器在胰体尾切除术中的作用[J]. 中华外科杂志， 2008， 48（1）： 24-26.

[5] Diener MK， Seiler CM， Rossion I， et al. Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy （DISPACT）： a randomised， controlled multicentre trial[J]. Lancet， 2011， 377（9776）： 1514-1522.

[6] Iannitti DA， Coburn NG， Somberg J， et al. Use of the round ligament of the liver to decrease pancreatic fistulas： a novel technique[J]. J Am Coll Surg， 2006， 203（6）： 857-864.

[7] Jimenez RE， Hawkins WG. Emerging strategies to prevent the development of pancreatic fistula after distal pancreatectomy[J]. Surgery， 2012， 152（3 Suppl 1）： S64-70.

[8] Hamilton NA， Porembka MR， Johnston FM， et al. Mesh reinforcement of pancreatic transection decreases incidence of pancreatic occlusion failure for left pancreatectomy： a single-blinded， randomized controlled trial[J]. Ann Surg， 2012， 255（6）： 1037-1042.

（收稿日期：2014-03-17）

[3] Ban D， Shimada K， Konishi M， et al. Stapler and nonstapler closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy： multicenter retrospective analysis of 388 patients[J]. World J Surg， 2012， 36（8）： 1866-1873.

[4] 赵玉沛， 胡亚， 廖泉， 等. 直线切割闭合器在胰体尾切除术中的作用[J]. 中华外科杂志， 2008， 48（1）： 24-26.

[5] Diener MK， Seiler CM， Rossion I， et al. Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy （DISPACT）： a randomised， controlled multicentre trial[J]. Lancet， 2011， 377（9776）： 1514-1522.

[6] Iannitti DA， Coburn NG， Somberg J， et al. Use of the round ligament of the liver to decrease pancreatic fistulas： a novel technique[J]. J Am Coll Surg， 2006， 203（6）： 857-864.

[7] Jimenez RE， Hawkins WG. Emerging strategies to prevent the development of pancreatic fistula after distal pancreatectomy[J]. Surgery， 2012， 152（3 Suppl 1）： S64-70.

[8] Hamilton NA， Porembka MR， Johnston FM， et al. Mesh reinforcement of pancreatic transection decreases incidence of pancreatic occlusion failure for left pancreatectomy： a single-blinded， randomized controlled trial[J]. Ann Surg， 2012， 255（6）： 1037-1042.

（收稿日期：2014-03-17）