利用术前CT评估胰腺因素对胰体尾切除术后胰瘘的影响分析

陈易平

【摘要】 目的：探讨利用术前CT评估胰腺因素预测胰体尾切除术后临床性胰瘘的发生。方法：收集福建医科大学附属第一医院2011年1月-2018年1月收治的110例行胰体尾切除术的患者的临床资料，术前CT评估包括胰腺预切线厚度、主胰管扩张情况及胰腺质地（胰腺CT值/脾脏CT值）。结果：临床性胰瘘发生率为20%，单因素分析显示胰腺预切线厚度[（18.1±2.8） mm vs （13.7±2.5）mm，P<0.001]及胰腺外恶性病变（5/22 vs 6/88，P=0.027）与临床性胰瘘显著相关。根据受试者工作曲线确定胰腺预切线厚度截止值为15.35 mm（曲线下面积=0.895，P<0.001）。多因素分析显示胰腺预切线厚度≥15.4 mm是临床性胰瘘独立危险因素（OR=28.41，P<0.001）。结论：利用術前CT测量胰腺预切线厚度有助于预测胰体尾切除术后临床性胰瘘的发生。

【关键词】 CT； 胰瘘； 胰体尾切除术

【Abstract】 Objective：To assess whether pancreatic factors obtained with preoperative computed tomography （CT） may predict the occurrence of a clinical postoperative pancreatic fistula （POPF） after distal pancreatectomy（DP）.Method：The clinical data of 110 patients who given distal pancreatectomy admitted to the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2011 to January 2018 were selected，preoperative CT evaluation included pancreatic pre-tangent thickness， main pancreatic duct dilatation and pancreatic texture （pancreatic CT value/splenic CT value）.Result：The incidence of clinical pancreatic fistula was 20%.Univariate analysis showed that the thickness of pancreatic precut line [（18.1±2.8） mm vs （13.7±2.5）mm，P<0.001] and extrapancreatic malignant lesions （5/22 vs 6/88，P=0.027） were significantly correlated with clinical pancreatic fistula.The 15.35 mm cutoff value for TPC was determined according to the receiver operating characteristic （ROC） curve， the area under the ROC curve was 0.895（P<0.001）. TPC≥15.4 mm was identified as a significant independent risk factor of clinical POPF in multivariate analyses（OR=28.41，P<0.001）.In the subgroup of thick pancreatic cut-line，all four patients with dilated MPD developed clinical POPF.Conclusion：A preoperative CT scan evaluating the thickness of the pancreatic cut-line could help to predict the occurrence of clinically POPF after DP.

【Key words】 Computed tomography； Pancreatic fistula； Distal pancreatectomy

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350005，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.005

胰体尾切除术后胰瘘仍然是一个临床相关的未解决难题，在术后30 d内，有超过1/3的患者发生胰瘘，1/4的患者出现严重并发症[1-3]。目前讨论最多的是胰腺切除方式与胰瘘关系，国外已有3个RCT与此相关，但得到均为阴性结果，故高胰瘘发生率可能主要来自胰腺自身因素，而并非胰腺切除方式[4-6]。故此研究对在本院行胰体尾切除术患者的术前CT进行胰腺因素评估，并收集相关临床资料进行回顾性分析，对术后临床性胰瘘行多因素回归分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集福建医科大学附属第一医院2011年1月-2018年1月行胰体尾切除术110例患者的临床资料。纳入标准：胰腺肿块、胰腺外恶性侵犯及创伤，无广泛转移、全身情况可耐受手术者。排除标准：患者临床资料不完整或者随访中断；患者有精神疾病不能配合调查者；术后死亡的患者。其中男43例，女67例；年龄16～86岁，平均（42.7±10.2）岁；BMI为16.44～27.40 kg/m2，平均（20.8±4.21）kg/m2；19例患者患有糖尿病，6例患者既往有急性胰腺炎病史。患者及家属签署手术知情同意书，本研究符合医学伦理学规定。

1.2 CT资料收集方法 术前CT评估使用东芝320排CT机（Toshiba Medical Systems，Otawara，Japan），并结合术后复查CT收集以下三种因素，（1）胰腺预切线厚度：根据术前术后CT对比确定胰腺预切线位置，后于术前CT门脉期下测量胰腺预切线厚度以减少胰腺后方脾血管对该测量的误差。（2）胰腺质地：文献[4]研究显示利用胰腺CT值/脾脏CT值可客观评价胰腺质地，于CT平扫期测量记录胰腺预切线处胰腺CT值及脾脏CT值。（3）主胰管扩张情况：对胰头处直径>3 mm或胰体尾处直径>2 mm则定义为主胰管扩张[5]，记录主胰管是否扩张。

1.3 临床性胰瘘判定标准 根据国际胰瘘研究小组（ISGPF）2016年更新的临床性胰瘘定义：术后>3 d时，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且与临床治疗预后相关，需临床干预的胰瘘[6]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，单因素使用单因素Logistic分析，多因素分析采用二元Logistic回归模型，采用逐步进入法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及术后病理情况 所有手术均由同一手术组医生完成，70例（63.6%）行腹腔镜手术，51例（46.4%）合并脾切除术，29例（26.4%）合并其他多器官切除（如结肠、左肾、小肠、胃等）。胰腺切除方式上83例（75.5%）使用切割闭合器切除胰腺，检查断端如无出血不行多余缝合处理，余27例（24.5%）使用超声刀切除胰腺，主胰管手术刀切开，主胰管断端用3-0 proline缝线结扎，胰腺残端以3-0 proline缝线“鱼嘴”式连续缝合关闭。术后病理：胰腺癌26例（23.6%）、黏液性囊腺瘤15例（13.6%）、浆液性囊腺瘤15例（13.6%）、神经内分泌瘤13例（11.8%）、实性假乳头状瘤13例（11.8%）等，因胰腺外恶性病变行胰体尾切除术11例（10.0%）。

2.2 全部患者手术均顺利完成，22例（20.0%）患者出现术后临床性胰瘘，2例患者出现C级胰瘘合并腹腔脓肿需二次手术行坏死组织清除术，术后恢复顺利。对是否出现临床性胰瘘分为胰瘘组（22例）及非胰瘘组（88例）。根据CT资料分析，胰腺预切线厚度9.0～24.0 mm，平均（14.8±8.3）mm，胰腺CT值/脾脏CT值0.43～1.47，平均（0.81±0.53），13例（11.8%）有主胰管扩张。单因素分析显示，两组胰腺预切线厚度[（18.1±2.8） mm vs （13.7±2.5）mm，P<0.001]及胰腺外恶性病变（5/22 vs 6/88，P=0.027）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。胰腺CT值/脾脏CT值（P=1.000）和主胰管扩张情况（P=0.303），见表1。对胰腺预切线厚度及临床性胰瘘行ROC曲线分析，见图1，显示胰腺预切线厚度截止值为15.35 mm时（曲线下面积=0.895，P<0.001），预测胰瘘的特异度为77%，灵敏度为91%，阳性预测值为50%，阴性预测值为97%。据胰腺预切线厚度截止值15.35 mm将其转化为分类变量（胰腺预切线厚度≥15.4 mm vs 胰腺预切线厚度<15.4 mm）。多因素分析显示胰腺预切线厚度≥15.4 mm是临床性胰瘘独立危险因素（OR=28.41，P<0.001）。見表2。

3 讨论

胰腺切除术无论是良性还是恶性，对外科医生都是具有挑战性的手术，除了其手术本身难度大，术后具有高并发症也是仍待解决的难题之一，而并发症中最常见术后胰瘘发生，胰十二指肠切除术术后胰瘘发生率接近13%，胰体尾切除术术后胰瘘发生率则可高达30%。因此如何在手术后避免胰瘘的发生就显得尤为重要。

通过术前CT可便捷的检测三个因素：胰腺预切线厚度、胰腺质地（利用胰腺CT值/脾脏CT值）及主胰管扩张情况[7-8]。在2011年，首次提出了胰腺厚度可影响胰体尾切除术后胰瘘的发生[9]，随后Okano等[10]也强调了胰腺厚度的重要性。Ecker等[11]尝试从2 026例行胰体尾切除患者中确定胰瘘的风险评分，却以失败告终，但该研究中并未包含胰腺厚度。厚的胰腺预切线意味着更大的胰腺切面及更多的胰管分支，本研究中在厚的胰腺预切线患者中有4例合并主胰管扩张，该4例患者均出现了术后胰瘘，故对于厚的胰腺预切线合并主胰管扩张的患者，胰瘘风险是否有进一步增加，需待进一步研究证实。胰腺质地柔软，在对残端进行缝合时会使胰腺组织撕裂或者破坏造成胰瘘的发生，如果缝合过密又会造成胰腺组织缺血坏死，单缝合较松又会使胰腺缝合不全而造成胰瘘的发生，在胰体尾的手术中，多数患者残留的胰腺主胰管不扩张或者较细，术中主胰管结扎不牢靠，从而造成了胰瘘发生的风险。因此在进行手术时，胰腺质地就显得尤为重要，但是对胰腺质地的判断现阶段仍无有效方法，胰腺质地的判断主要还是通过术者术中主观触摸判断，该判断因人而异，且腔镜手术中无法判断[12-14]。

有些学者在对胰体尾切除术后，进行胰腺残端行胰胃吻合可以减少胰瘘的发生[15-16]。但这些附加手术具有操作复杂，手术时间延长，并且远期效果不明确，并且也增加了其他并发症发生的可能。如果术前影像学检查或术中探查提示有近端胰管梗阻性因素，胰腺断端应与空肠或胃后壁行吻合引流胰液，能防止近端胰管内高压所导致的胰瘘，因此进行相应的影响学评估就显得尤为重要[17-18]。故对胰腺质地需制定客观评价标准，但目前暂无研究评价何种客观判断方式是最准确的。术前CT是一种可靠简便的办法，目前为止，尚无RCT或前瞻性研究证实对厚的胰腺使用何种切除方式是最佳的。有研究报道对厚的胰腺预切线使用切割闭合器可增加胰体尾术后胰瘘风险，因切割闭合器在胰体尾切除术中是最常用的手术方式[19-20]，故如何改进其使用十分重要。

综上所述，胰腺预切线厚度是胰体尾切除术后临床性胰瘘发生的独立危险因素，利用术前CT测量胰腺预切线厚度有助于胰体尾切除术后胰瘘的风险评估。

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（收稿日期：2018-08-20） （本文编辑：周亚杰）