DSA在后循环缺血性卒中并椎基底动脉延长扩张症患者中的应用研究

任志军 李孟修 王丹

【摘要】 目的：探讨数字减影血管造影（DSA）在后循环缺血性卒中并椎基底动脉延长扩张症（VBD）患者中的应用。方法：选取100例急性缺血性脑卒中患者，均行CT和DSA检查。比较CT、DSA对VBD和侧支循环代偿的诊断情况，比较VBD和非VBD者的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分。结果：CT、DSA诊断VBD的准确度、灵敏度和特异度比较差异均无统计学意义（P>0.05）；DSA对总体侧支循环代偿的诊断情况优于CT检查（P<0.05）；入院时、住院1周、住院1个月，VBD组NIHSS评分均高于非VBD组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），且VBD组入院治疗后的NIHSS评分均呈降低趋势；住院3个月，两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：DSA可以有效诊断后循环缺血性脑卒中VBD和侧支循环代偿情况，具有较高的临床诊断应用价值。

【关键词】 DSA； 后循环缺血性卒中； 椎基底动脉延长扩张； 侧支循环代偿

【Abstract】 Objective：To investigate the application of DSA in patients with posterior circulation ischemic stroke and vertebrobasilar dolichectasia（VBD）.Method：A total of 100 patients with acute ischemic stroke were selected，both CT and DSA examinations were performed.The diagnostic value of CT and DSA for VBD and collateral circulation compensation was compared，the National Institute of Health Stroke Scale （NIHSS） scores of VBD and non-VBD patients were compared.Result：The accuracy，sensitivity and specificity of CT and DSA in diagnosing VBD were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.DSA diagnosis of overall collateral circulation was better than CT（P<0.05）.Admission，hospitalization for 1 weeks，and 1 month after hospitalization，the NIHSS scores in VBD group were higher than those of non-VBD group，the differences were statistically significant（P<0.05），and the NIHSS scores of VBD group showed a decreasing trend after admission.3 months after hospitalization，the NIHSS scores in two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：DSA can effectively diagnose VBD and collateral circulation compensation in posterior circulation ischemic stroke，and has high clinical diagnostic value.

【Key words】 DSA； Ischemic stroke； Vertebrobasilar dolichectasia； Collateral circulation compensation

First-authors address：Jiangmen Peoples Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.003

椎基底动脉延长扩张症（VBD）在人群中非常常见，且与脑动脉硬化密切相关，是造成后循环缺血性卒中的主要危险因素之一[1]。因此，在缺血性腦血管病的防治过程中，对VBD应该引起特别的关注。数字减影血管造影（DSA）是目前血管检查的“金标准”[2]。目前VBD大多通过CT/CTA或MRI/MRA进行诊断[3-4]，但关于DSA对VBD的诊断价值罕见报道。鉴于此，本文探索DSA在后循环缺血性卒中并VBD患者中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月-2018年8月在本院住院的100例急性缺血性脑卒中患者为研究对象，其中男62例，女38例；年龄55～75岁，平均（66.4±12.5）岁，均确诊为急性后循环缺血性卒中（发病时间0～7 d），均符合《中国缺血性脑卒中诊治指南2014》制定的诊断标准[5]，并经头颅CT或MRI确诊。（1）纳入标准：年龄≥50岁；生命体征平稳，无严重并发症；能配合完成测试者，并能接受CT/MRI+MRA检查、DSA及相应的实验室检查；患者均知情同意，并签署知情同意书。（2）排除标准：脑卒中前已有痴呆，即简易智能量表（Mini-mental State Examination，MMSE）评分<20分；脑卒中前已有自身免疫系统疾病患者；合并严重的并发症，生命体征不稳，需机械通气者；处于活动性癫痫或消化性溃疡活动期；存在严重的心、肝、肺疾患或严重的肾功能不全者；脑出血、蛛网膜下腔出血；多脏器衰竭、濒死状态；存在其他神经介入治疗禁忌证，如造影剂过敏史等。（3）剔除标准：病情加重以致无法继续接受评估；严重的心、肝、肺疾患或严重肾功能不全者，不能耐受介入检查者；受试者撤回知情同意书；研究者认为必须中断治疗的其他原因。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 患者均于入院时行美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、CT、MRA和DSA检查。（1）CT检查：采用16层螺旋CT扫描仪。扫描参数：管电压120 kV，管电流：250 mA，无间隔扫描。操作过程由两名经验丰富且经过培训的医师进行。CT诊断标准：扩张即为基底动脉/椎动脉直径≥4.5 mm；延长即为同时基底动脉分叉处高于鞍上池或位置超出鞍背或斜坡范围[6]。高度和位置评分参照Smoker评分法，其中高度评分标准如下：鞍背平面以下即0分；鞍背至鞍上池间为1分，鞍上池至第三脑室底间为2分，超过第三脑室以上为3分。位置评分标准如下：基底动脉介于鞍背和斜坡正中为0分，旁正中之间为1分，旁正中至边缘间为2分，边缘以外为3分。VBD即高度或位置评分≥2分。

（2）MRA检查：采用三维时间飞跃法，重复时间22 ms，回波时间6.9 ms，翻转角19°；三维采集快速低角度激发回波，对扫描所得原始图像采用最大密度投影法进行三维重建。由两名经验丰富的神经放射科医生参与MRA的阅片工作。（3）DSA检查：使用Philips ALLURA XPER FD20大型平板数码C型臂X光机，患者均进行双侧椎动脉、双侧颈内动脉正侧位造影，优势椎动脉3D血管造影，依据3D特定位置造影。操作过程由两名经验丰富且经过培训的医师进行。DSA诊断标准：基底动脉或椎动脉直径>4.5 mm；基底动脉长度>29.5 mm，或横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连线10 mm为异常；椎动脉颅内段长度>23.5 mm，或椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线10 mm为异常，三者之一异常即可诊断[7]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）统计Smoker评分，以CT+MRA检查结果为诊断金标准，比较CT、DSA在VBD诊断中的价值，计算准确度、特异度和灵敏度；（2）分析CT、DSA对侧支循环代偿的诊断效果，包括前交通动脉代偿、后交通动脉代偿、小脑软膜动脉代偿、大脑中动脉-大脑后动脉软膜动脉代偿；（3）比较VBD者与非VBD者入院时、住院1周、住院1个月及3个月的NIHSS评分，其中轻度神经功能缺损为<9分，中度神经功能缺损为9～16分，重度神经功能缺损为>16分[8]。准确度=（真阴性例数+真阳性例数）/（假阴性例数+真阴性例数+假阳性例数+真阳性例数）×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%；灵敏度=真阳性例数/（假阴性例数+真阳性例数）×100%。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT、DSA在VBD诊断中的价值比较 CT检出VBD患者62例，非VBD患者38例；DSA检出VBD患者61例，非VBD患者39例；CT+MRA检查结果显示VBD患者68例，非VBD患者32例；两种检查方式的准确度、灵敏度和特异度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1～3。

2.2 CT、DSA对侧支循环代偿的诊断效果比较 CT、DSA对前交通动脉代偿的诊断率比较差异无统计学意义（P>0.05），但DSA对后交通动脉代偿、小脑软膜动脉代偿、大脑中动脉-大脑后动脉软膜动脉代偿的诊断率均高于CT，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；且DSA总诊断率高于CT（P<0.05）。见表4。

2.3 VBD、非VBD组NIHSS评分比较 入院时、住院1周、住院1个月，VBD組NIHSS评分均高于非VBD组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），且VBD组入院治疗后的NIHSS评分均呈降低趋势；住院3个月，两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

后循环缺血性脑卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合征。后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中，尤其是伴椎-基底动脉狭窄的患者，其复发率增加三倍[9-10]。VBD在人群中非常常见，且与脑动脉硬化密切相关，是造成后循环缺血性卒中的主要危险因素之一[11-12]，且VBD的死亡率和复发率较高。因此，在缺血性脑血管病的防治过程中，对VBD应该引起特别的关注[13]。VBD临床可表现为脑梗死、脑出血、脑组织压迫等，轻者可无临床症状，重者可出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状[14]。研究认为，在不进行治疗干预的情况下，3年生存率约为60%，以卒中为首发症状的VBD患者，10年内卒中复发的概率为56%[15]。椎基底动脉变异本身一般不会引起较为明显的临床症状，多数在有其他症状患者行DSA等影像学检查时或者在尸检时偶然发现。早期发现椎基底动脉粥样硬化斑块以及VBD对于后循环缺血性脑卒中的预防和治疗具有重要临床意义。

目前对于VBD诊断主要依靠CT/CTA、MRI/MRA等影像学检查，但不同检查的敏感度及特异度不尽相同[16]。头部CT对于基底动脉与周围脑脊液对比良好显影率较高，对管壁及颅内出血钙化较敏感，诊断标准采用Smoker等指定的标准，但CT平扫后颅窝伪影较多，漏诊率较高[17]。MRI矢状面可充分显示基底动脉的高度，可清楚显示血管壁情况（血栓、夹层），血管与周围脑组织的关系，可清晰显示梗死灶，尤其是血管壁分析将在病因诊断上起重要作用，但是对管壁的钙化敏感性较差[18]；CT及MRI平扫及其相应诊断标准能对基底动脉病变进行充分评价，但不能反映椎动脉病变程度，影响疾病的诊断[19]。头部CTA及MRA，可对椎基底动脉进行3D多角度多方位观察，充分显示病变结构，便于鉴别诊断，对病变血管可以进行精确测量，尤其可对椎动脉病变程度进行充分评估，但其对小血管显影不佳及无法了解血流动力学特点，尤其是MRA其成像效果血流速度影响较大，VBD患者多有病变管内血流缓慢，层流等，导致成像效果不佳，影响观察[20]。DSA不仅能够展示血管结构，清晰显示小血管及椎动脉病变、斑块的大小和位置、狭窄的情况、血流动力学变化，病变的形态、走形，更可观测到循环时间、血管代偿等，并可以依靠3D血管重建选取最佳工作角度，进行精确测量，能够清晰显示脑动脉变异血管的结构、变异血管远端和近端有无异常结构及其与周围血管的毗邻关系[21]。本文比较CT、DSA对VBD和侧支循环代偿的诊断情况，结果显示，DSA对总体侧支循环代偿的诊断情况均优于CT检查（P<0.05），与研究报道相符[22]；但CT、DSA诊断VBD的准确度、灵敏度和特异度比较差异均无统计学意义（P>0.05），原因可能与本研究样本量较小有关。

NIHSS评分是脑卒中重要的评分量表，对于脑卒中患者的意识、运动、感觉、反应和高级神经功能的活动进行全面的评价，目前广泛应用于缺血性脑卒中神经功能障碍严重程度的评估[23]。本研究中入院时、住院1周、住院1个月，VBD组NIHSS评分均高于非VBD组（P<0.05），提示VBD可能是脑卒中严重程度的危险因素，早期关注VBD患者的影像学情况对于早期评估、早期干预，避免致死性并发症具有一定的临床意义。

综上所述，DSA可以有效诊断后循环缺血性脑卒中VBD和侧支循环代偿情况，具有较高的临床诊断应用价值。

参考文献

[1] Han J，Wang T，Xie Y，et al.Successive occurrence of vertebrobasilar dolichectasia induced trigeminal neuralgia，vestibular paroxysmia and hemifacial spasm：A case report[J].Medicine，2018，97（25）：e11192.

[2] Bosma J，Dijksman L M，Lam K，et al.The costs and effects of contrast-enhanced magnetic resonance angiography and digital substraction angiography on quality of life in patients with peripheral arterial disease[J].Acta Radiologica，2014，55（3）：279-286.

[3] Samim M，Goldstein A，Schindler J，et al.Multimodality Imaging of Vertebrobasilar Dolichoectasia：Clinical Presentations and Imaging Spectrum[J].Radiographics，2016，36（4）：1129-1146.

[4]王琳琳，程敬亮，惠丽红，等.椎基底动脉延长扩张症引发颅底神经改变的MRI诊断[J].临床放射学杂志，2016，35（1）：14-17.

[5]中华医学会神经病学分会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[6]王廉昌.椎-基底动脉扩张延长症的临床特点研究[D].石家庄：河北医科大学，2015.

[7]许岗勤，李天晓，薛绛宇，等.DSA在椎基底动脉延长扩张症诊断中的应用价值[J].中国实用医刊，2013，40（24）：8-10.

[8]麦晖，周海红，赵斌.振幅整合脑电图结合NIHSS评分对急性脑梗死患者近期预后的评估[J].神经疾病与精神卫生，2013，13（2）：139-142.

[9]袁永杰，罗祺，许侃，等.椎基底动脉延长扩张症的研究进展[J].中华神经外科杂志，2013，29（2）：245-246.

[10]张鑫，张雪峰.椎基底动脉延长扩张症影像学研究进展[J/OL].功能与分子医学影像学（电子版），2016，5（2）：955-958.

[11]王萍，任孝林，赵合庆，等.后循环缺血性卒中的危险因素和影像学特征：回顾性病例系列研究[J].国际脑血管病杂志，2013，21（3）：166-171.

[12] Arishima H，Kikuta K.Magnetic resonance imaging findings of isolated abducent nerve palsy induced by vascular compression of vertebrobasilar dolichoectasia[J].J Neurosciences Rural Pract，2017，8（1）：124-127.

[13]李昂，丁里.CT灌注成像在缺血性脑血管病诊断及治疗中应用的研究进展[J].山东医药，2016，56（30）：110-112.

[14]孔朝红，刘煜敏，姜健，等.椎基底动脉延长扩张症患者的临床特点[J].中华内科杂志，2014，53（1）：23-26.

[15]饶华经.心血管危险因素与10年内发生卒中风险概率的关系和干预情况[D].福州：福建医科大学，2013.

[16]王雪，张春婷，贾庆霞，等.椎基底动脉扩张延长症研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2015，42（3）：282-286.

[17]王政，邵宝富，王超，等.椎基底动脉延长扩张症的CT与临床分析[J].医学影像学杂志，2015，25（10）：1727-1730.

[18]李勇.VBDMRA联合MRI平扫与CTA的对比研究[J].河北医学，2014，20（12）：2065-2068.

[19]李韶雅，王一峰，徐曼曼，等.椎基底動脉延长扩张症的CTA和HR-MRI血管壁成像比较[J].中国卒中杂志，2018，13（4）：344-349.

[20]杨飞，朱晓龙，陈静，等.CT平扫联合CT血管成像在老年椎基底动脉延长扩张症中的应用价值[J].临床荟萃，2015，30（3）：301-304.

[21]谢名洋，杜端明.数字减影血管造影在脑血管病临床诊断中的应用研究进展[J].医学综述，2015，21（5）：868-870.

[22]王正阳，孙忠良，王冬梅，等.DSA评价颈内动脉重度狭窄或闭塞患者侧支循环与临床表现的关系[J].中国卒中杂志，2018，13（2）：132-138.

[23]戴威，付睿，席春江，等.急性缺血性卒中患者NIHSS评分与血管闭塞的相关性研究[J].实用医学杂志，2014，30（11）：1792-1794.

（收稿日期：2018-08-23） （本文编辑：董悦）