关节镜下空心双螺纹钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折

黄育强 覃万安 唐葆青*林舟丹 李贵谦 王充

前交叉韧带止点撕脱骨折是关节内骨折的常见类型，在普通人群中，发生率约十万分之三[1]。常发生在青少年或成年人体育运动及自行车或汽车交通事故引起的损伤[2]。如治疗方法不当，引起骨折不愈合或畸形愈合，遗留关节伸直受限，甚至导致膝关节不稳[3]。以往对于关节内骨折多采取切开治疗，损伤大，术后恢复慢，关节镜技术成熟后，应用关节镜治疗骨折微创，关节功能恢复好，其固定方法多种多样，每种固定方法均有利弊，但还没有利用空心双螺纹钉固定的报道，我科从2011年4月至2016年10月，对26例前交叉韧带止点撕脱骨折患者采用关节镜辅助下单枚空心双螺纹钉固定，取得较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例患者（年龄13～42岁，平均年龄25.6岁，男20例，女4例，左侧11例，右侧15例），受伤致手术时间不超过3周，均为新鲜闭合性骨折，其中运动伤19例，交通伤7例，术前常规行膝关节正侧位片及膝关节CT检查，按Meyers-Mckeever-Zaricnyj分类[4,5]，II型11例，III型15例。合并半月板损伤4例，骨性关节炎1例。

1.2 手术方法

采取硬膜外麻醉，从外侧膝眼置入关节镜，注水充盈关节腔，冲洗关节腔，待视野清晰后用刨削器清理增生的滑膜，依次探查髌上囊-髌股关节面-内外侧沟-髁间窝-内外侧半月板，如发现半月板损伤及骨性关节炎应根据情况先行修复或修整。该类型骨折往往因前交叉韧带牵拉张力掀起，在伸直膝关节时与髁间窝形成撞击，在膝关节屈曲30°位，用探针或小弯钳试行复位骨折块，如无法复位应将骨块彻底掀起，用刨削器清理骨折块基底部血痂，必要时加深骨床以利于复位，同时应注意将膝横韧带向前方牵开，避免其嵌顿于骨床影响复位。镜下将骨折块复位后，于髌骨旁内侧用2枚1.0 mm克氏针固定骨折，1枚克氏针位于骨折块中央，作为导针，注意调整导针方向尽量垂直于前交叉韧带走形方向，另外1枚克氏针位于骨折块内侧，避免扩孔及拧螺钉时骨折块移位，再次检查确认骨折复位良好后，G臂透视，确定导针方向合适，沿导针手动空心钻扩孔，拧入长度为30 mm～40 mm直径为3.0 m空心双螺纹螺钉，双螺纹钉无尾帽，拧入深度应在骨质下1 mm～2 mm为宜，取出导针并拔除骨折块内侧的克氏针。如有漂浮于关节内的碎骨块应取出，避免成为关节内游离体。镜下检查无髁间窝撞击（见图1A-C）。

图1，A骨块掀起；B拧入空心双螺纹钉；C手术完毕。

1.3 术后处理

术后即刻进行患肢股四头肌等长收缩功能锻炼，并行踝泵运动避免静脉血栓发生，采取弹力绷带包扎患肢，石膏固定患肢于伸直位，术后次日进行直腿抬高练习及髌骨松动训练，术后4周拆除石膏托行足跟滑动训练及床边垂腿练习，术后6周扶拐下地逐渐负重行走，并行静蹲训练恢复股四头肌力量，术后8周弃拐完全负重，术后12周患膝关节应达正常关节活动度。

1.4 统计学分析

2 结果

术后复查 X线片示骨折对位对线好，内固定螺丝钉位置及形态正常 （见图2A-D），本组病例术后伤口均甲级愈合，无感染、静脉血栓等并发症发生，术后半年行CT检查评价骨折愈合情况（见图2E-F），所有患者均获得骨性愈合，无骨折不愈合或者内固定失效。随访10～15个月，末次随访，全部26例患者术后膝关节屈伸功能恢复好，患者膝关节屈伸活动度（122.1±10.8）°，无伸直受限（见图2G-H），术后26例患者Lachman试验及前抽屉试验均阴性，其中1例合并骨性关节炎者仍有关节酸痛。手术前，本组26例患者的Lysholm评分48.85±2.46分，IKDC2000主观膝关节评分52.41±2.26分。手术后，本组26例患者的Lysholm评分为89.77±3.06分，IKDC2000主观膝关节评分为91.54±2.68分，与术前评分比较差异有统计学意义（T1=45.937，T2=52.479，=0.000）。

图2，A、B术前正侧位片；C、D术后三日正侧位片；E、F术后半年CT；G术后无伸直受限；H术后屈曲功能正常。

3 讨论

3.1 关节镜下内固定材料的选择

关节镜下前交叉韧带止点骨折块固定有钢丝、不可吸收线、可吸收钉、空心螺纹钉等多种方式。钢丝固定容易出现骨块切割，术后进行功能锻炼容易引起钢丝松弛[6]，如出现钢丝断裂，取出钢丝困难，甚至造成内固定存留无法取出。不可吸收线固定不需二次手术取出，但其手术难度较大，手术时间偏长，固定的缝线切割骨块，骨面上的结可能松脱[7]。可吸收钉固定不需二次手术取出。但可吸收钉如钻孔深度不够，容易出现钉尾断裂，且其对骨块的把持力较差[8,9]。空心螺丝钉固定有较好的生物相容性，固定确实，膝关节早期功能恢复迅速[10]。

3.2 关节镜下空心螺纹钉与空心双螺纹螺丝钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的优劣对比

资料报道常见为单螺纹加压螺丝钉固定，笔者临床发现，单螺纹松质骨钉存在以下不足：钉头呈锥形且较大，容易挤压菲薄的骨块致其碎裂，故实际加压并非十分充分；钉头大，容易造成术后关节腔激惹，以及伸膝时对髁间窝顶的撞击；由于钉头对关节的影响，必须再次手术取出螺钉，除增加费用外，在镜下清理显露钉头的时候，会对前交叉止点部位纤维造成再次伤害。本组病例均采用单枚双螺纹螺丝钉固定，术后骨折平均6个月获得骨性愈合，无骨折不愈合或者内固定失效，关节功能恢复好，获得好的临床效果。我们认为，对比单螺纹钉，空心双螺纹钉具有以下优势：双螺纹钉首尾螺纹差设计，使其具有良好固定能力，还可以对骨折块形成加压作用；双螺纹钉无尾帽，使其可整体埋置骨内，不会导致术后关节腔的激惹，避免髁间窝顶的撞击，降低了手术难度，无须再次手术取钉；双螺纹钉钉尖螺纹相对细小，不易导致骨折块的碎裂。

3.3 螺钉置入的注意事项

Wei Chen[11]认为应用螺丝钉固定后交叉韧带撕脱性骨折的手术适应征为主体骨折块宽度大于8 mm。笔者认为对于该类型骨折的主体骨块最短直径应大于螺钉直径的3倍方可选择螺丝钉固定，该类型骨折块均较薄，在用克氏针固定时应避免反复钻孔，否则骨块易出现碎裂，造成内固定失效。Strauss等[12]在修复肩袖时通过对比锚钉与肩袖走行方向分别为45°及90°植入后的负荷强度，进行反复负荷测试，发现90°植入的抗拉力负荷明显更佳。我们认为导针置入角度应尽量垂直前交叉韧带的走形方向，以达到最佳的抗拉力负荷，故在拧入螺丝钉前建议G臂透视，了解导针的方向，角度合适后方可拧入螺丝钉，对于青少年患者，同时应选择适宜长度的螺丝钉避免损伤骨骼。攻丝时建议手钻，相较电动攻丝其方向更容易把握，可避免电动攻丝方向与克氏针方向不同造成克氏针断裂。双螺纹钉无尾帽，拧入深度应在骨质下1 mm～2 mm为宜，拧入过深易造成固定失效，拧入过浅易导致髁间窝顶的撞击。

综上所述，关节镜辅助下单枚空心双螺纹钉治疗前交叉韧带止点骨折创伤小，操作简便，固定牢靠，可早期功能锻炼，无需二次手术取出，可获得良好的临床效果。本组病例骨折均骨性愈合，无屈伸活动障碍，但仍有一些局限性，因该疾病发病率低，样本数相对较少，在以后的临床工作中笔者将继续收集病例，积累更多的临床经验，延长随访时间，追踪远期临床效果。