PKP术对于17例Kummell病短期疗效分析*

杨敏 杨阳 金伟 魏任雄*

1895年德国医生Kummell首次报道了6例迟发性椎体压缩性骨折，其共同特点是患者有轻微外伤史，数日或数周后疼痛消失，但数月或数年后症状复发加重并出现脊柱后凸畸形，此后文献称其为 Kummell病[1]。随着中国进入老龄化社会，骨质疏松的病人越来越多，轻微外伤，咳嗽，无明显外伤情况下引起的胸腰椎压缩性骨折也越来越常见，多数病人对于轻微外伤或无明显外伤引起的压缩性骨折未引起特别注意，只是当作一般性腰痛对待，新鲜的压缩性骨折则很容易演变为Kummell病，在我国，Kummell病越来越常见。Kummell病又被称为椎体压缩性骨折后不愈合，特征性影像学表现为“椎体裂隙征”，临床症状以进行性腰痛为主，伴有一定活动障碍，严重影响患者日常生活，患者一般以“腰痛”就诊。经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）对于治疗压缩性骨折及Kummell病有着创伤小，恢复快，即时解除痛苦，术后早下地等特别优势。本文选取自2016年12月至2017年12月期间在我院脊柱外科病区诊断为Kummell病的17例患者，分别采用双侧椎弓根入路的PKP手术治疗，短期效果显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象选择

在此次纳入调查统计研究的17人当中，女性11人，男性6人；最小年龄64岁，最大年龄88岁；病椎在 T9者1人，T10者1人，T11者4人，T12这6人，L1者3人，L3者2人。统计每位患者术前及术后的VAS评分，ODI评分，椎体前缘高度，Cobb角，留存患者术前术后的影像学资料，术后1月电话随访患者主观感受，并复查X线。

1.2 纳入标准

1.3 评价标准：采用VAS评分和ODI评分。

1.4 手术方法

患者处于俯卧位，C型臂透视定位病椎，并标记病椎椎弓根体表投影。术区常规消毒，铺无菌巾。选择经皮双侧椎弓根入路。在椎弓根体表投影部位采用利多卡因+0.9%N S进行由浅入深的局部浸润麻醉，直达骨膜，局麻成功后，在C型臂透视下，用T型穿刺套针经皮穿刺，分别在椎弓根投影的10点或2点处进针，沿椎弓根路径插入导针后置入工作导管，予以扩张器沿工作套管扩张至椎体的前中1/3处，置入球囊至椎体合适位置，用球囊扩张至适当压力后（椎体恢复满意的高度），退出球囊，调和骨水泥至拉丝状后期及团块状早期，在C臂机透视下，双侧套管同时分次适量注入骨水泥，每侧注入4.5 mL～6.0 mL，待骨水泥固化后拔出工作套管，完成手术。

术后处理：术后密切观察生命体征，常规复查 X线片。术后1月后电话随访患者主观感受及生活状况，观察术前、术后的椎体前后缘高度比值，Cobb角、VAS评分变化，评估手术疗效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数加减标准差表示，手术前后计量资料比较用 检验，当＜0.05，表示差异具有统计学意义。

2 结果

17名患者均手术顺利，均未出现骨水泥渗漏等明显手术并发症，术后患者疼痛均明显好转，有14名患者均可以在术后第二天在佩戴腰围辅助下下地活动，其余3名患者因全身状况较差，延缓下地活动时间。有1人因术前卧床休息1月后并发严重呼吸道感染，术后拒绝第二天即下地活动；有两名患者因患有左心功能不全，起床后有严重心慌，气促等反应，拒绝术后第二天即下地活动。统计患者术前，术后，术后1月的VAS评分，ODI评分，椎体前缘高度，Cobb角等指标，通过SPSS检验，＜0.05，差异有统计学意义（见表1）。

表1 17例Kummell病患者术前，术后VAS评分，ODI评分，椎体前缘高度，Cobb角比较

典型病例一：患者，女，66岁，确诊为Kummell病的术前术后影像学表现（见图1）。

图1，A为术前CT；B为术前MRI；C为术后X线。

典型病例二：患者，男，72岁，确诊为Kummell病的术前术后影像学表现（见图2）。

图2，A为术前CT；B为术前MRI；C为术后X线。

从图1、2患者术前术后影像学表现可看出，患者术前 CT检查中均可看到椎体内有明显“空隙”存在，“椎体内裂隙征”明显，术后X线均可看到患者病椎高度恢复可，骨水泥分布均匀。

3 讨论

随着我国社会老年化加重，老年性骨质疏松的病人逐渐增多，Kummell病的发病率也呈逐渐上升的趋势。Kummell病的发生机制目前主要认为有骨质疏松性骨折后椎体内假关节形成假说和椎体缺血性坏死假说两种[3]。椎体内缺血性坏死假说认为 Kummell病好发于椎体上终板下方与椎体内的营养血管分布情况相关：主动脉发出成对的节段动脉供应相应的胸椎及腰椎，节段动脉前支供应该椎体前部，而后支除了供应该椎体的后部外，还与邻近上下各一个椎体的后支动脉形成侧支循环。因此，椎体前部的血液供应较后部少，为相对缺血区域[4]，所以压缩性骨折及 Kummell病均易发生在椎体上终板下方。有人对 Kummell病患者术后标本进行病理检查，结果均显示典型的椎体缺血性坏死，即坏死性小骨块伴反应性纤维增生[5,6]。骨折后椎体内假关节形成假说认为最初的压缩性骨折属于隐匿性骨折一种，通常未被发现及治疗，然而胸腰段脊柱活动度较大，存在不利于骨愈合的动力载荷。过早、反复应力使骨折断端产生微动，骨折断端愈合受阻，最终导致骨折不愈合、假关节形成[7]。Kim等研究认为Kummell病发病机制可能为骨质疏松性骨折后椎体内假关节形成而非椎体缺血性坏死[8]。Kummell病的发病机制目前虽具有一定争议，但经研究，PKP术对于Kummell病确实具有明显的疗效。

在我们本次纳入研究的17名Kummell病的患者中，全部都是骨质疏松的患者，骨质疏松为椎体缺血性坏死的危险因素[9]。本次研究，作者认为 Kummell病的发生，不是单一因素的影响，是椎体缺血，伴假关节形成等多种因素共同作用引起的。

3.1 Kummell病的诊断及鉴别诊断

Kummell的治疗靠早期诊断及早期手术治疗。早期的Kummell病在X片上可能并无明显改变，故Kummell病早期很容易发生漏诊。根据患者腰痛病情加重，椎体进一步塌陷，在 X线上可以看见明显椎体前缘高度丢失，CT一般可见明显椎体内真空裂隙征[10]，根据患者渐进性的腰痛表现，及CT明显的椎体裂隙征，即可初步诊断为Kummell病。另外一个很敏感的检查就是腰椎MRI检查，往往MRI检查可见一与周围界限清晰的信号变化区，T1加权像呈低信号，T2加权像及增强 T1加权像呈高信号，MRI上易形成外围区域的高强度信号包绕一低强度信号区域的“双线征”[11]。双线征是由外围的硬化组织包裹中央新生肉芽组织而形成，“双线征”的形成也高度提示椎体内空隙的存在[12]。

Kummell病早期诊断主要靠渐进性腰痛，CT，MRI，X线的典型影像学表现，需与新鲜的压缩性骨折相鉴别。Kummell病与新鲜性压缩性骨折患者均有腰痛的表现，但是 Kummell病患者腰痛通常表现为渐进性，为逐渐加重的腰痛，而新鲜骨折腰痛一般不会为渐进性。在影像学上，Kummell病和新鲜骨折的椎体高度都有相应的降低，但是新鲜椎体骨折未演变成Kummell病时，CT上一般不可见明显的椎体裂隙征，MRI上也不可见明显“双线征”，但两者在MRI抑脂像上均可见高信号。Kummell病通常发生在老年患者，由在轻微或无明显外伤下引起的压缩性骨折进一步发展而来，所以对于Kummell病来说，新鲜骨折是Kummell病的第一个阶段，且两者在治疗方式上，PKP术都有明显效果，这是两者之间的联系。

3.2 Kummell病的临床治疗

Kummell病一般不会自然愈合，采用传统的卧床休息、佩戴胸腰椎支具外固定等保守治疗常常无效，而且 Kummell疾病患者通常为高龄患者，长期卧床还可能带来呼吸道感染，泌尿道感染，皮肤压疮等一系列问题[13]。所以我们主张对于Kummell疾病的患者早查早治，积极治疗。患者均为老年人群，合并骨质疏松，开放内固定手术风险大，内固定器松动导致手术失败的概率也高。PKP术能够撑起患椎塌陷的高度，从而让骨水泥能够更好地进入椎体内裂隙，更好地稳定椎体，增加椎体强度，且相对于 PVP手术而言，PKP手术能更好地预防骨水泥渗漏的发生。多方研究认为PKP术是目前治疗Kummell病的最适合治疗方法[14]。

3.3 双侧穿刺PKP术治疗Kummell病的手术总结

有学者报道，对于Kummell病的治疗，单侧穿刺行PKP术效果与双侧穿刺效果无异，但本院行PKP术治疗Kummell病时，更倾向采用双侧穿刺。认为双侧穿刺能够更好的让骨水泥在椎体内弥散，且双侧穿刺发生骨水泥渗漏的风险几率可通过手术技巧来控制。在撑开时，球囊扩张椎体至合适高度时即可，防止椎体过撑之后椎体壁爆裂，可一边扩张一边通过透视观察椎体恢复高度及椎体壁的变化。一般骨水泥发生后方渗漏的危险性比发生前方渗漏的危险性大，注入骨水泥，在骨水泥拉丝期时注入椎体中央偏前方，骨水泥在拉丝期流动性好，可更均匀地弥散，然后将骨水泥推杆逐步后退，在骨水泥到达团块期时注入椎体内偏后方，团块期骨水泥流动性差，可防止骨水泥向后方渗漏。也有学者报道将骨水泥分两次准备[15,16]，第一次准备少量骨水泥，至团块期时注入椎体内偏前方，形成“围墙”防止后注入的骨水泥向椎体前方渗漏；再次准备骨水泥，至拉丝期时注入椎体内，再将此次骨水泥达到团块期之后注入椎体内偏后方，这样前方和后方各一道“围墙”，形成“汉堡效应”将弥散性好的骨水泥夹在椎体内，可达到既能弥散完全又能保证安全的目的。在本组病例中，采用的部分推杆前端设置了侧边孔，可通过旋转侧边孔的角度，使骨水泥能够向各个方向注入，使弥散效果更好。在骨水泥的注射剂量上，主张既不宜少也不宜多的原则，过多骨水泥可增加渗漏风险和相邻椎体发生骨折的风险；过少则有该椎体发生术后再骨折的风险。一般可在透视中根据椎体高度的恢复情况，给予每单侧4.5 mL～6mL的量。在此次统计研究的对象之中，没有发生骨水泥渗漏或椎体术后再骨折的案例。

在本组研究中，在我科被诊断出Kummell病且被纳入随访对象的患者一共17例，均采用双侧椎弓根入路的PKP手术治疗，患者腰痛均明显缓解，VAS评分，ODI评分，椎体高度，等指标较术前均有统计学意义变化。虽然Kummell病的发病机制及诊断标准现在还存在一定争议，但是PKP术对于改善Kummell患者生活质量，短期内减轻患者痛苦，恢复椎体高度，等都具有明显临床效果。