双处截骨纵向搬移治疗长段小腿感染性复合缺损*

徐永清 朱跃良 林玮 范新宇 何晓清 郭远发 李阳 王毅 李川

小腿外伤引起的胫骨大段感染性骨缺损复合大面积软组织缺损是临床上经常遇到的难题。我们于 2009年 5月至2016年6月收治31例6 cm以上的胫骨大段感染性骨缺损复合大面积软组织缺损的病人，采用 Ilizarov外固定技术，通过胫骨两处截骨纵向搬移治疗，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

小腿因外伤引起的胫骨缺损在8 cm以上，伴大面积软组织缺损、骨感染。胫骨骨缺损在8 cm以下的病人，采用单处截骨纵向骨搬移，不纳入。

1.2 一般资料

本组31例，男27例，女4例，年龄2～58岁，其中2～10岁1例，11～20岁2例，21～30岁6例，30～39岁11例，40～41岁8例，50～58岁3例，平均33.4岁。右侧20例，左侧11例。致伤原因：交通事故伤15例，机器伤12例，石头砸伤4例。骨折分型均为GustiloⅢB型。胫骨缺损长度8 cm～18.2 cm，平均11.4 cm。胫前软组织缺损面积7cm×8cm～24 cm×12cm。受伤至手术时间为20 d～450 d，平均101.7d。感染性骨缺损的诊断依据患者的病史与临床表现，影像学资料、实验室检查及术前、术中细菌学检查及病理学检查综合评价所得。

1.3 治疗方法

为了防止交叉感染，按照“先清洁区，再污染区”的原则，对于胫骨缺损8cm～18.2 cm的31例病人，采用胫骨上、下干骺端二处截骨。截骨后用碘伏纱布覆盖并包裹，再根据骨及软组织感染情况，取出所有内置物，彻底清除创面内坏死组织、死骨及硬化骨质，直至出现有丰富血运的骨及软组织。用过氧化氢溶液、0.9%生理盐水反复冲洗，再用碘伏浸泡冲洗，骨缺损两端用电锯锯平修齐，不能有骨外露。然后保持小腿与对侧小腿等长，安装半环槽外固定架或Ilizarov外固定架。术中即刻在截骨处延长0.3 cm～0.5 cm[1]，皮肤软组织缺损处开放创面，碘伏纱布填塞。

1.4 术后处理

保持针道及其周围皮肤清洁、局部采用体积参数75%乙醇进行浸润消毒，密切观察患肢足趾血运、感觉及运动情况。及时更换渗湿的敷料，避免截骨伤口收到污染。术后第一天，若患肢末端无血管及神经危象，胫骨近端截骨即开始按1mm/d的速度开始搬移，远端截骨搬移速度就为0.6mm/d，，早晚各搬移一次。2周后两侧截骨端减慢速度到0.5～0.6 mm/d，6周后根据成骨情况再进行速度的调节。骨搬移过程中若患者主诉疼痛明显，可以停止牵拉1周，两断端接触后，如果两断端接触面积很少，就应积极行植骨术，如果两断端接触面积大，可以观察3个月，之后若骨折端无明显骨痂生长就应该植骨，当X线片示新生骨痂坚实固化好，两断端骨折愈合后，患肢可完全负重，拆除外固定架。

2 结果

31例患者术后获1～8年（平均32个月）随访，软组织缺损均愈合，骨缺损均得以重建，28例患者肢体长度完全恢复，3例患者患肢较健侧短1.5cm。二处截骨骨搬移软组织愈合时间为 65～190 d，平均70 d，骨愈合的时间为14～35个月，平均21.6个月。4例患者出现骨断端延迟愈合，经植骨后愈合，3例患者出现骨延长区伤口感染及成骨不良，经放置万古霉素骨水泥棒2个月及“手风琴”技术处理后愈合。4例患者出现胫骨力线偏移，经对症处理后消失。2例患者出现严重钉道感染，1例患者拆除外固定架后出现再骨折，1例患儿出现胫骨骨端骨质疏松，克氏针切割，分别对症处理后获愈合。

典型病例：患者，男，46岁，石头砸伤致右胫骨开放性粉碎性骨折，并发骨髓炎、骨缺损。

图1，A-C术前右胫骨开放性粉碎性骨折，并发骨髓炎、骨坏死；D骨缺损远近端两处截骨，清除死骨，骨缺损11 cm；E，F上外固定支架固定、骨搬运；G术中即刻延长0.3 mm；H术后2个月，骨断端接近对合；I，J术后18个月骨断端部分愈合，带外固定架活动；K，L术后2年拆除外固定支架，骨折获愈合。

3 讨论

3.1 双处截骨搬移治疗胫骨大段感染性骨缺损合并软组织缺损的适应症

10岁以下小孩骨搬移时，由于胫骨比较细，骨质嫩，容易出现克氏针切割现象。所以骨搬移速度要慢一点。小孩不能很好配合治疗，需要交代家长看好，发现问题及时处理。超过65岁的年老患者，骨搬移时，成骨愈合能力差，我们认为由于戴架时间长，并发症多，不如截肢和安装小腿假肢，更有利于患者全身的迅速康复。如小腿有感染，应该等待愈合，穿针和截骨要避开感染区。遇到胫骨残留骨量特别少的，可以考虑在胫骨结节上截骨纵向搬移，髌韧带止点重建或结合腓骨横向搬移来治疗。

3.2 骨搬移治疗胫骨大段感染性骨缺损的优缺点

严重创伤引起的胫骨大段感染性骨缺损符合软组织缺损病情复杂。传统的方法行清创、皮瓣软组织覆盖创面和固定，二期大段骨移植，其治疗周期长，手术次数多，难度大，常遗留有骨不连、骨髓炎、肢体短缩、关节功能障碍、再次骨折等并发症，有时不得不截肢，治疗费用高，病人痛苦大。以往采用Ilizarov外固定技术多用于没有软组织缺损的长骨骨缺损[2,3]。近年来有采用外固定骨搬移治疗长骨骨缺损合并软组织缺损的报道[4-9]，其操作比较简单、微创、固定可靠，可以不植骨，不做皮瓣手术。但也还存在着带外固定架时间长，并发症较多的问题[1,10]。

3.3 不同胫骨骨缺损符合软组织缺损长度的治疗选择

目前利用外固定架治疗胫骨感染性骨缺损伴软组织缺损常用的方法有骨短缩和骨搬移两种。短缩加截骨延长对＜5 cm的胫骨缺损和软组织缺损较为满意，其优点是两侧骨断端直接对合，愈合时间短，力线好控制，但对于＞5cm的胫骨缺损，则容易发生肢体血运障碍[11]。采用骨搬移，可以小腿等长，不会因短缩而形成血运障碍、皮肤皱褶等。对于6cm～8cm的胫骨缺损复合软组织缺损，我们一般选择一处截骨骨搬移，对于＞8cm的胫骨缺损，则采用二处截骨骨搬移。采用二处截骨能够明显缩短骨搬移的时间，同时也缩短软组织缺损的愈合时间。

3.4 骨搬移常见并发症的预防及处理

骨搬移治疗胫骨大段骨缺损复合软组织缺损常见的并发症有骨断端不愈合，延迟愈合，对合不良，再次骨折，胫骨骨髓炎复发，截骨延长区的感染，成骨不良，骨搬移力线偏移等[1,6,12,13]。

关于骨折端的处理：EI-Alfy等[5]发现骨折端必须有良好的软组织覆盖，这样骨搬移时，骨搬移的骨和软组织一起移动，两侧骨端慢慢对合，软组织自行愈合。如果骨折断端有良好的软组织覆盖，骨搬移过程中，有可能出现新的骨外露情况。骨断端一定要水平截骨，这样两端胫骨对合后接触面稳定，剪力小，容易愈合，可以不植骨。如果两断端接触面积很小，就需要植骨，如果两断端接触面积大，观察3个月仍无明显骨痂生长就应该行植骨术。植骨可以采用开放性植骨，外贴 VSD，这样局部血运好，愈合快。如果两断端间有皮肤软组织嵌入，应及时行软组织松解[11]。

关于骨延长区伤口感染及成骨不良的问题：本组有3例病人出现胫骨骨延长区感染及成骨不良。分析原因可能是大段骨感染区离胫骨干骺端截骨处太近，在同一手术区，虽然先干骺端截骨，再处理感染胫骨骨缺损处，但毕竟在同一手术区内。如果胫骨感染性大段骨缺损处分泌物比较多，可以先将胫骨骨缺损处彻底清创，然后局部贴 VSD，待肉芽新鲜后再做干骺端截骨、骨搬移，这样可以减少感染发生。对于胫骨延长区出现的感染，我们的经验是放置万古霉素骨水泥棒1～2月，可以有效治愈感染[1,14]。对于骨延长区成骨不良，可以通过反复压缩牵拉的“手风琴”技术来治疗，也可以植入髂骨松质骨。

关于骨搬移力线偏移问题：本组有4例出现骨搬移力线偏移。主要原因是术中安置半环形外固定架时力线不佳，搬移过程中随访病人不及时。预防的方法是术中一定要将两端搬移段调成一直线，术后头2～3个月要每半个月随访一次病人，发现问题，及时调整，可以解决。

3.5 关于是否需要更换外固定支架为髓内钉或钛板的内固定

骨搬移治疗大段感染性骨缺损需要的时间很长，本研究也考虑到长时间带架有一些不方便。Lin[15]对感染性胫骨骨缺损患者采用先清除病灶，干骺端截骨骨搬移至骨断端对合，延长区有可见的明显骨痂时，一般为4～5个月，拆除外固定支架，更换髓内钉固定。他们采用此方法治疗了16例患者，15例获得成功，1例骨髓炎复发。对于外固定支架带架不方便的患者，可以考虑更换髓内钉或钛板内固定。但是更换髓内钉或钛板内固定，存在增加病人费用，同时，由于小腿软组织条件差，感染的风险也比较大。