计算机导航下经Wiltse入路钉棒内固定治疗胸腰椎骨折的疗效观察

张亚峰王建伟*陈文锦华臻龚达人蔡伟

椎弓根钉棒内固定技术是目前治疗胸腰段椎体骨折最常用的方法。传统开放手术具有手术创伤大、术后康复慢、易残留腰背疼痛等不足，术中置钉误差也可能导致神经损伤、内固定失效、复位丢失等并发症。如今微创脊柱外科和精准治疗理念日益受到重视，我科在计算机导航（Medtronic，美国）辅助下采用肌间隙入路（Wiltse入路）椎弓根钉棒内固定技术治疗胸腰椎骨折，获得了良好的疗效。本研究回顾性分析了2015年7月至2017年6月期间我科收治的53例单节段胸腰段椎体骨折患者，探讨计算机导航辅助下Wiltse入路椎弓根钉棒内固定术的临床疗效及优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年7月至2017年6月，我科收治的53例胸腰椎骨折患者，均行手术治疗。纳入标准：单节段胸腰段（T11-L2）椎体压缩或爆裂性骨折；患者症状及影像学评估证实不需行椎管减压者；患者无髓神经受压症状：病例资料完整（包括术前X线片、CT重建及MRI检查，术后X线片、CT，随访X线片，随访至少3月）；所有手术均由同一专科医师团队完成。依据手术方式不同分为A、B两组，A组（29例）采用计算机导航辅助下Wiltse入路椎弓根钉棒内固定术；B组（24例）采用后正中入路开放手术。

1.2 手术方式

A组患者术前均以术中姿势对手术节段行三维CT扫描，将所采集的dicom格式数据导入影像工作站，利用synergy Spine软件三维重建虚拟手术椎体并制定手术计划，采用点注册方式，在虚拟手术椎体后柱表面选取6～9匹配点予术中点注册。手术时患者气管插管全麻，取俯卧位，垫高胸部及髂棘部使腹部悬空，透视定位目标节段；取后正中切口，依次切开皮肤及皮下浅筋膜，棘突旁开2 cm纵行切开腰背筋膜；钝性分离最长肌与多裂肌间隙，显露目标椎体及上下相邻椎体关节突、横突基底部。在相邻节段棘突上安装参考架，注册探针和其他导航器械；术者用探针在脊柱后柱骨性结构上点出术前所选定的匹配点并逐一进行匹配注册，待导航工作站将所获得的位置数据与术前CT数据融合后，依据其提供的三维立体区域解剖图及最佳进钉路线，在多视角图像的实时引导下置入椎弓根螺钉；术中行 C臂透视确认置钉角度及位置准确。安装预弯连接棒撑开矫正复位骨折椎体，止血冲洗后放置管引流，逐层缝合。

B组患者麻醉与体位同A组，C臂机透视定位目标节段椎体，取后正中切口，切开皮肤、皮下组织及腰背肌筋膜后，在棘突两侧骨膜下剥离两侧椎旁肌，显露目标椎体及上下相邻椎椎板和关节突关节，选择合适椎弓根钉置钉点，C臂机透视下置入椎弓根钉，置钉后操作如A组。

1.3 术后处理

两组术后处理相同，应用抗生素24 h预防感染，24～48 h拔除引流管后复查正侧位X线及CT。术后第2天嘱患者行双下肢直腿抬高功能锻炼，术后1周在支具保护下逐渐下床活动，每月定期复查，3月内佩戴腰围活动。

1.4 观察指标

1.4.1 手术情况

包括手术时间、术中出血量、术后引流量等。

1.4.2 置钉准确性

术后拔出引流管后置钉节段行CT扫描，根据Andrew椎弓根螺钉CT位置分级标准对置入椎弓根螺钉位置进行评价。Ⅰ级：椎弓根螺钉未突破椎弓根皮质，Ⅱ级：突破皮质且≤2 mm，Ⅲ级：突破皮质且＞2 mm。准确率为Ⅰ级螺钉数量/椎弓根螺钉总数量（%）。

1.4.3 疗效指标

手术前、术后24h及术后3月椎体后凸Cobb角；手术前、术后24 h及术后3月VAS评分。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用检验，计数资料采用2检验，以≤0.05为差异有统计学意义，＞0.05为差异无统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

53例患者中男性38例，女性15例；年龄22～62岁，平均37.3±6.37岁；受伤方式高处坠落46例，交通事故7例；损伤节段 T118例，T1219例，L116例，L210例；AO分型A型23例，B型25例，C型5例。两组患者性别、年龄等基线资料差异无统计学意义（＞0.05），见表 1。

表1 两组患者基线资料

2.2 手术情况比较

两组患者手术时间相差无几，A组患者术中出血量、术后引流量均少于B组患者，差异均有统计学意义，见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.3 置钉准确性比较

A组患者共置钉116枚，置钉准确率为99.1%；B组患者共置钉96枚，置钉准确率为87.5%，两者差异具有统计学意义，见表3。

表3 两组患者置钉准确性比较

2.4 疗效比较

术后24 h两组患者伤椎后凸Cobb角均得到满意矫正，术后3月两组Cobb角均得到较好维持，且两组之间比较差异无统计学意义。术后24hA组VAS评分低于B组，差异有统计学意义，术后三月两组相差无几，差异无统计学意义。

表4 两组患者疗效比较

2.5 典型病例

患者，男，42岁，高处坠落伤，L2椎体爆裂骨折，无神经症状与体征，采用计算机导航辅助经 Wiltse入路钉棒内固定治疗，术后内固定在位，恢复良好（见图1，2）。

图1，患者术前CT（A冠状位，B矢状位，C横断位）。

图2，患者术后影像学检查（A正侧位片，B横断位CT）。

3 讨论

临床实践证明椎弓根钉棒内固定是治疗胸腰椎骨折有效的方法，1942年Love教授提出的经后正中切口经棘突两侧剥离椎旁肌以暴露椎板及关节突一直是脊柱外科领域的经典入路[1]。尽管后正中入路临床使用甚久，但术中需剥离棘上棘间韧带、多裂肌以及关节囊等软组织，手术时间长，术中出血多，术后渗出多，无形中增加了感染风险。同时研究表明，拉钩反复牵拉刺激肌肉可导致椎旁肌萎缩及肌肉失神经性损伤，术后遗留腰背部肌肉僵硬、疼痛等问题[2]。经肌间隙入路由Wiltse最早在1968年提出经多裂肌和最长肌间隙以减少软组织损伤，随后又改良手术切口为后正中切口直达腰背筋膜表面，两侧距正中线2 cm分离肌间隙，直接到达椎弓根螺钉置入点[3]。Wiltse入路钝性分离多裂肌与最长肌间隙，直接暴露关节突和横突基底部，操作简便，与传统的后正中入路相比，可以保护脊柱稳定性，并且可有效保护脊神经后内侧支和腰动脉后支，且置钉所需的外展角与入路角度一致。研究显示肌间隙入路患者术后CK-MB升高程度低于传统后正中入路患者，这可能与肌间隙入路无需使用特殊拉钩或撑开器，减少了为暴露手术视野牵拉损伤椎旁肌有关[4]。此外，分离肌间隙基本无死腔，可降低术中失血及术后血肿发生率，降低感染风险。本研究结果显示，A组手术中出血量及术后引流量均显著低于B组，A组患者术后疼痛也显著低于B组。王方等[5]对74例单节段胸腰椎骨折的患者实行后路椎弓根内固定治疗，其中肌间隙入路33例，后正中入路41例，结果显示肌间隙入路组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院天数、术后ODI指数及VAS评分均优于传统入路组。胡铮等[6]通过微创经皮入路治疗20例胸腰椎骨折时采用跨伤椎万向椎弓根螺钉固定，在VAS评分、ODI评分等方面与肌间隙入路组无明显优势，而且增加患者经济负担，且术中需多次透视，同时 Wiltse入路可以根据术中需要扩大切口[7]。

后路手术操作对于术者的临床经验和解剖基础要求较高，由于椎弓根毗邻关系的复杂性以及个体化差异，术者穿刺及置钉时可能出现较大偏差，报道称徒手置钉的失误率可高达20%～40%[8,9]。严重的偏差可导螺钉误穿入椎管或椎间隙，导致内固定失效、硬膜撕裂、脑脊液漏、神经血管损伤等。同时传统后路手术有时需在透视下反复调整置钉位置，这不但增加了患者和医务人员暴露辐射的时间，也增加了手术时间及感染机会[10]。随着数字骨科学的发展，CT三维导航技术应运而生，与传统置钉时需要反复透视相比，导航系统仅需在术前进行一次性的图像扫描，融合术中实时位置数据后即可在三维角度观测到各种组织形态及其相对位置、手术器械的路径等实时模拟图像，该图像清晰，三维立体化强，可视程度高，最大限度地规避手术风险，减少患者和术者的辐射暴露风险，缩短手术时间[11]。置钉穿刺在导航系统所具有的红外线跟踪功能下也变得更加简单，该系统能指导建立精准的穿刺通道，特别对于椎弓根螺钉长度及型号的选择更具参考意义。田伟教授[12]认为CT三维重建导航精度高，非常适用于椎弓根细小的颈、胸段脊椎手术。本研究中A组29例患者导航辅助置入椎弓根螺钉116枚，位置和深度均较为理想，I级置钉率达99.1%，显著高于未使用导航组。但也有学者认为导航系统并不能提高置钉的准确性，Kraus等[13]对2003例胸腰椎椎弓根螺钉内固定患者进行回顾性分析发现计算机导航下置钉与徒手置钉准确性相差不大，这可能与术者操作经验及创伤分型等很多因素有关。

综上所述，计算机导航辅助下经 Wiltse入路椎弓根螺钉内固定与传统的后正中入路比较手术创伤小，出血少，十分切合脊柱微创治疗的理念；同时，计算机导航辅助下手术定位精准性高，减少置钉的失误率，使手术的精准性和安全性得到提高，体现了精准治疗的理念。随着研究和临床探索的进一步深入，计算机导航系统必将在脊柱手术微创化，精确化，安全化方面发挥更加重要的作用，我们也将借助此开展其他脊柱外科手术的临床研究。