流产后关爱服务对高危人工流产后高效避孕使用的影响

林佩萱 伍海鹰 屈艳霞 唐 盈 桂月娥 龙海晶 岺婉仪 马新中

广东省广州市妇女儿童医疗中心(510180)

人工流产严重危害妇女生殖健康,流产后关爱(PAC)是以促进流产后女性即时落实高效长效避孕措施,减少非意愿妊娠,特别是避免6个月内重复流产等高危风险因素的影响,提高妇女生殖健康水平和生活质量的一项服务。本院作为通过PAC长效避孕示范基地,自开展PAC以来,取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年10月—2017年3月来本院计划生育门诊因意外妊娠自愿要求人工流产的育龄女性2066例作为研究对象。纳入标准：①人工流产时孕5～10周;②hCG及超声诊断为宫内妊娠;③年龄＜40岁。高危因素：①年龄≤20岁;②多次(≥2次)人工流产史;③瘢痕子宫或剖宫产术后6个月后;④阴道分娩后3个月内及哺乳期;⑤生殖器畸形;⑥生殖系统肿物;⑦子宫位置高度倾屈;⑧宫颈暴露困难;⑨既往妊娠有胎盘粘连出血史;⑩带器妊娠[1]。根据有无人工流产高危因素分为两组,高危组982例,非高危组1084例。

1.2 研究方法

研究对象均接受PAC相关服务。PAC流程：①术前集体宣教,向受术者宣传避孕知识特别是高效避孕方法,人工流产的危害及并发症;②术前一对一咨询,分析此次意外妊娠的原因,了解既往使用的避孕方法,指导采用落实最适合的避孕措施,说明人工流产术中、术后可能出现的并发症;③手术当天医生再次进行避孕宣教。凡是放置宫内节育器(IUD)/IUS或服用复方短效口服避孕药(COC)均视为高效避孕措施。

1.3 随 访

人工流产后2周来院复诊,了解术后恢复情况。于术后1,3,6个月电话随访或采用本院的“蓝牛”系统进行随访,内容包括依从性、本次流产并发症的发生情况、流产后性生活恢复时间、高效避孕措施使用情况、流产后6个月内重复流产情况等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件包对数据进行分析,计数资料以百分比表示,采用卡方检验进行统计学分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高危因素分析

高危组中高危因素分布依次为多次人工流产史(53.1%)、剖宫产术后≤1年(35.2%)、年龄≤20岁(13.4%)、产后≤3月或哺乳期(13.0%)、生殖系统肿物(7.7%)、其他(2.0%)。同时具有高危因素≥2个的有241例。

2.2 避孕失败原因分析

两组避孕失败妇女中大多采用安全期避孕、避孕套避孕等低效避孕方法,甚至无避孕。见表1。

2.3 术后即时落实高效避孕方法情况

两组术后即时落实高效避孕方法情况比较未见差异(χ2＝3.16,P＝0.075)。

2.4 术后高效避孕方法及重复流产情况

两组术后3,6月,IUD/IUS使用率差异有统计学意义,高危组COC使用率高于非高危组,但两组使用率与术后即刻使用率相比减少(P＜0.05)。两组6个月内重复流产率存在差异(1.7%、3.9%)(χ2＝8.53,P＝0.003)。见表2。

表1 两组人工流产者避孕失败原因[例（%）]

表2 两组不同随访时间高效避孕方法的使用情况[例（%）]

3 讨论

人工流产手术严重威胁女性生殖健康,而早孕合并高危因素使人工流产手术难度加大,同时增加子宫穿孔、出血、流产不全等并发症的发生率[2]。目前我国人工流产状况令人堪忧,总体呈现着“数量大”“年轻化”“重复流产率高”“间隔时间短”等特点[3]。在本次调查中,本院人工流产妇女中高危人工流产者占47.5%,说明高危人流手术已经成为我们计划生育技术服务中面临的棘手问题,严重威胁女性的生殖健康。

另外,在既往避孕方法选择上,两组人群多是采用低效避孕方法甚至未避孕,可见多数人群对避孕不重视,对避孕知识不了解而高危组妇女的避孕意识同样不高,应给予特别指导。有必要通过PAC服务提高育龄妇女避孕知识水平,特别是提高落实长效高效避孕方法,减少乃至杜绝因意外妊娠人工流产对女性生殖健康的危害。

本次研究中高危因素的首位为重复性流产(53.1%),与国内文献数据显示一致[4]。短期内多次流产严重影响女性生殖健康,据报道人工流产次数与再次人工流产并发症的发生率呈正比[5]。第二位高危因素为剖宫产术后1年内再次意外妊娠(35.2%)。2010年 WHO公布我国剖宫产率达46.2%[6],是全球剖宫产率最高的国家之一。第三位高危因素为年龄≤20岁(13.4%),这一数字提示我们初次人工流产年龄的提前应该受到足够重视。PAC服务应该加强对人工流产高危人群的管理,对其进行避孕知识的宣讲,做好咨询与指导,促其落实长效高效避孕方法。

本研究中高危组在术后即时落实高效的避孕方法(94.5%)高于非高危组(90.4%),且均明显高于陈静等[7]报道的常规人工流产服务高效避孕方法落实率(57.6%)。本研究高效避孕方法即时落实率高,主要是因为我们在PAC服务中重视即时避孕[4],在重点加强高危人工流产人群管理的同时,保证人工流产的所有人群均能接受PAC服务,做到全覆盖。2年以上无生育要求者即推荐长效避孕方法,提高了术后高效避孕措施使用率。

本次研究中高危组对象较易接受IUD/IUS,可能与她们更加担心再次意外妊娠对生殖健康的影响有关。由于术前接受PAC的宣教,了解长效避孕方法的优点,后续3,6个月IUD/IUS使用率较为稳定甚至略有提高。说明PAC促使妇女选择和续用高效长效避孕方法,值得推广。尽管接受PAC服务后,大部分流产后妇女选择术后立即使用高效避孕方法,但仍以复方短效口服药为主,在后续3,6个月随访中,发现两组人群对COC的续用性较差,与国外文献报道一致[8]。续用率低的原因可能是两组人群对COC的认知存在不足,担心药物副作用或不能坚持每天服药而停药等。因此,我们在后续服务中,应重点强调COC的安全性,提高续用率,并强调术后采用长效避孕方法的重要性。

本次研究中高危组的半年重复流产率低于非高危组,说明高危组妇女通过PAC服务,对再次妊娠所造成的风险有足够认识而多采用长效高效的避孕方法。国外研究表明,接受PAC服务的女性再次意外妊娠几率为5%,未接受PAC的妇女则高达30%[9],说明PAC是降低重复性流产的有效方法。

综上所述,本院通过PAC服务提高了人工流产女性“立即避孕”的意识,有效提高流产后特别是高危人工流产后女性即时避孕率及高效避孕方法的使用率,降低半年内重复人工流产的发生,促进了女性生殖健康。