心肌梗死溶栓试验危险评分对急性心肌梗死患者预后的评估价值

高玉龙，陶 英，李志忠

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是威胁人类健康的最主要心血管疾病之一[1-2]。目前临床上已有较多的心肌损伤标志物、炎性反应蛋白、神经内分泌因子等生化指标用于识别AMI高危患者及评估其预后。但以上指标均是单一独立的生化变量，而由其变量的特征性差异导致的临床风险性各不相同，缺乏与临床变量的有机结合。心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分是在二项三期国际随机双盲试验中建立的一种冠心病预后评估方法，集合多个有效临床变量，以其分值之和作为TIMI 危险评分。近年来多项研究证实了 TIMI 危险评分对ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction,STEMI )患者甚至接受介入治疗患者进行危险分层及评估预后的重要价值[3]。但对于AMI患者长期预后和生存率的关系研究较少。随着现代人均期望寿命的延长及医疗水平的提高，对AMI患者长期预后和生存率的评估显得日益重要。故探讨TIMI危险评分与AMI患者中远期发生心血管事件的关系，可为临床提供一种评估AMI中远期预后的方法，有助于治疗方案的选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续入选北京安贞医院2003年1月—2005年1月间住院的STEMI患者(发病1个月内)501例。入院时详细记录患者的基线资料，计算TIMI危险评分，并按TIMI危险评分分为低危组、中危组、高危组。患者均符合2008年Braunwald 《Heart Disease》(第8版)对STEMI的诊断标准：(1)缺血性胸部不适；(2)ST段抬高呈弓背向上型，病理性Q波形成，T波倒置；(3)有血清心肌坏死标记物〔肌钙蛋白I/T，肌酸激酶同工酶(CK-MB)〕的上升或下降。排除资料不全者及以猝死为表现入院者。

1.2 TIMI危险评分[4]评分方法为：(1)年龄65～74岁(2分)，≥75岁(3分)；(2)收缩压<100 mm Hg(3分，1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)心率>100次/min(2分)；(4)心功能分级(Killip)Ⅱ～Ⅳ级(2分)；(5)前壁心肌梗死或新发作完全左束支传导阻滞(LBBB)(1分)；(6)糖尿病、高血压或心绞痛(1分)；(7)体质量<67 kg(1分)；(8)发病至治疗时间>4 h(1分)。分数合计：0～3分为低危组，4～6分为中危组，≥7分为高危组。

1.3 观察指标 患者经TIMI危险评分入组后即开始随访，所有患者随访5年，分析TIMI危险评分与AMI患者5年内心血管事件再发生率(再次血运重建、再发心绞痛、再次AMI、心力衰竭等)及5年生存率的关系。

2 结果

2.1 一般资料 根据TIMI危险评分，低危组216例、中危组241例、高危组44例。3组的年龄、男性比例、糖尿病、高血压、高脂血症的患病率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。高危组患者的年龄、高血压患病率高于中危组与低危组，中危组高于低危组，差异有统计学意义(P<0.05)；高危组男性比例低于中危组与低危组，中危组低于低危组，差异有统计学意义(P<0.05)；高危组与中危组高脂血症患病率高于低危组，高危组糖尿病患病率高于中危组与低危组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组的吸烟率、前壁AMI患病率、下壁AMI患病率及再灌注发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 TIMI 危险评分 低危组TIMI 危险评分为(1.9±0.9)分，中危组为(5.2±1.1)分，高危组为(8.4±1.3)分，3组间差异有统计学意义(F=87.52，P<0.05)。高危组TIMI 危险评分高于中危组与低危组，中危组高于低危组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 3组患者临床基线资料比较

注：▲为F值；与低危组比较，○P<0.05，*P<0.017；与中危组比较，●P<0.05，△P<0.017;AMI=急性心肌梗死

2.3 随访期间心血管事件再发生率 3组的心血管事件再发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。高危组再次血运重建发生率高于中危组与低危组，中危组高于低危组，差异有统计学意义(P<0.05)；高危组心力衰竭发生率和病死率高于中危组与低危组，差异有统计学意义(P<0.05)；高危组与中危组再发心绞痛、再次AMI发生率高于低危组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 3组患者随访期间心血管事件再发生率比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of the incidence of cardiovascular events among the three groups

组别例数心力衰竭再发心绞痛再次血运重建再次AMI病死率低危组21620(9.3) 36(16.7) 5(2.3) 6(2.8) 9(4.2) 中危组24128(11.6) 60(24.9)*17(7.1)* 18(7.5)*20(8.3) 高危组4413(29.5)*△11(25.0)* 8(14.1)*△ 9(20.5)* 9(20.5)*△ χ2值27.5112.7374.1519.8058.66P值0.0000.0130.0000.0040.000

注：与低危组比较，*P<0.017；与中危组比较，△P<0.017

2.4 病死率影响因素的多因素Logistic回归分析 校正其他危险因素后，年龄、糖尿病病史及TIMI危险评分是影响随访期间病死率的独立危险因素(P<0.05，见表3)。

表3 影响急性心肌梗死患者病死率的多因素Logistic回归分析

Table3 Multiariable logistic regression analysis on influencing factors for the mortality of AMI pateints

指标OR(95%CI)P值年龄2.017(1.151,4.994)0.037糖尿病病史3.736(1.173,5.605)0.028TIMI危险评分4.987(1.245,7.527)0.016

注：TIMI=心肌梗死溶栓试验

2.5 3组患者随访期间Kaplan-Meier生存曲线 中危组生存曲线与低危组接近，但随着随访期间的延长，高危组生存曲线与低、中危组相比降低(P<0.05，见图1)。

图1 3组患者Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

2012 年美国心脏病学会基金会/美国心脏病协会(ACCF/AHA)指南[5]推荐,所有有胸痛或其他心肌缺血症状的患者均应接受早期危险分层。早期危险分层对患者近远期预后的评价均有一定价值[6-7]，且高危患者更可以从早期冠状动脉再开通治疗中获益[8]，因此早期危险分层与入院治疗方案密切相关。对AMI患者进行早期危险分层、识别高危患者对防止心血管不良事件的发生、改善预后具有重要意义[9]。

本研究根据TIMI危险评分，将AMI患者分为低、中、高危组。3组基线资料比较结果显示，高危组患者的年龄、高血压发病率高于中危组与低危组，中危组高于低危组；高危组患者的男性比例低于中危组与低危组，中危组低于低危组；高危组与中危组高脂血症发病率高于低危组，高危组糖尿病发病率高于中危组与低危组。表明随着TIMI危险评分的增加，患者合并的疾病增多，病情加重，代表了患者一种综合性的危险因素增加，更加全面地反映了患者的真实情况。因此，TIMI危险评分对危险分层与预后评估具有量化特性,用于冠心病患者的危险分层与预后评估操作方便、实用且有效,对早期筛选出的高危患者,及时启动有效治疗有重要价值[10]。

本研究结果显示，高危组平均TIMI 危险评分、再次血运重建发生率、心力衰竭发生率和病死率高于中危组与低危组，高危组与中危组再发心绞痛、再次AMI发生率高于低危组。多因素Logistic回归分析结果显示，TIMI危险评分是影响随访期间AMI患者病死率的独立危险因素。由Kaplan-Meier生存曲线得出，高危组5年生存率显著下降。表明高危组患者随访期间的不良事件发生率较高，推测与患者多合并高血压、糖尿病等疾病，年龄较大，病变程度较重等因素有关。多种因素长期综合作用下导致心血管事件发生率增加，尤其是病死率显著增加，生存曲线可以看到高危组生存率明显降低。这些结果均提示，TIMI危险评分可以预测AMI患者的长期预后，随着评分的增加，长期预后更差，病死率更高。Pollack等[11]对急性胸痛患者的30 d心脏事件发生危险性研究提示，TIMI危险评分与冠状动脉病变、心脏事件的发生率相关。TIMI II B试验中，随着TIMI危险评分的增加，患者近期(14 d内)心脏事件(所有原因死亡、首次发生或复发心肌梗死、或需要紧急血运重建的严重复发性缺血)的发生率也增加[12-13]：0～1分为4.7%、2分为8.3%、3分为13.2%、4分为19.9%、5分为26.2%、6～7分为40.9%。

总之，TIMI危险评分与随访5年期间心血管不良事件的发生率及5年生存率密切相关,可能成为AMI患者长期预后评估与危险分层的有效工具。但本研究还存在不足：(1)纳入的样本量较少，；(2)TIMI评分系统不包括既往是否规范化治疗等重要因素。因此今后应继续丰富数据库，并坚持随访，积累更多的临床资料建立一个信息更加全面、危险评分系统简便实用的危险分层模型应用于临床。

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