意外妊娠人工流产术后高效避孕措施弃用情况的调查研究

丁珺，吴青，叶惠琴，姚雪萍，吕立清，程贤鹦

流产后关爱（post-abortion care，PAC）服务可有效减少意外妊娠女性人工流产术后（简称术后）低效避孕措施选择，促进高效避孕措施的落实，减少重复流产［1］。但随访发现有些女性后期会弃用原有高效避孕措施［2］。为了解意外妊娠女性术后高效避孕措施的弃用状况、弃用原因、弃用后避孕措施的选择及相关影响因素，本研究进行了相关调查，希望能为制定相应预防策略提供依据，以减少高效避孕措施的弃用，保障育龄女性的生殖健康。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1—12月于浙江省人民医院因意外妊娠行人工流产术且术后选择复方口服避孕药（combined oral contraceptive，COC）或长效可逆避孕方法（long-acting reversible contraceptive，LARC）两种高效避孕措施的女性为研究对象。纳入标准：（1）接受过PAC宣教；（2）无植入LARC〔金属宫内节育器、左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）〕及服用COC的禁忌证；（3）术后有避孕需求；（4）愿意配合研究并参与随访调查，签署随访知情同意书。排除标准：（1）各种原因中途退出研究或失访；（2）随访过程中出现心、肝、肾等重要脏器疾病影响原有高效避孕措施继续使用；（3）患有精神疾病。

1.2 研究方法 术后均给予常规PAC宣教服务。由PAC医护人员对其进行单独咨询，协助分析意外妊娠的原因，详细介绍人工流产术，特别是重复流产的危害。讲解避孕知识、避孕方法及优缺点，指导其术后及时落实高效避孕措施，使其正确认识所选用避孕方法可能出现的不良反应，并鼓励坚持使用相应的避孕方法。收集研究对象年龄、生育史、流产史、婚姻状况、职业状况、文化程度等基本资料。

1.3 随访 分别在术后月经来潮后第1、3、6、9、12个月进行随访。随访形式包括返诊、电话、微信等。随访内容包括：流产后身体、月经及性生活恢复情况，是否坚持使用术后选择的高效避孕措施，有无相关的不良反应，是否弃用或改用其他低效避孕措施及其原因（有多个原因者，取最主要原因），有无再次意外妊娠等。

2 结果

2.1 基本情况 共346例意外妊娠女性术后接受PAC后落实高效避孕措施并完成随访，其中选择COC 259例（74.9%），LARC 87例（25.1%）；年龄17～37岁，平均年龄（28.5±9.2）岁；平均妊娠次数（1.43±0.27）次；重复流产者占47.7%（165/346）；未婚、未育者分别占59.8%（207/346）、56.1%（194/346）；已育者中阴道分娩占61.8%（94/152）；职业状况以无业者居多，占57.8%（200/346）；高中、大专学历占53.8%（186/346）。2.2 高效避孕措施弃用、改用及意外妊娠情况 本研究共进行5次随访，结果显示意外妊娠术后选择COC者各随访时间点COC弃用率为14.3%～83.4%；意外妊娠术后月经来潮后第1、3、6、9、12个月COC弃用率随时间变化呈升高趋势（χ2趋势=297.184，P<0.05）。弃用COC后，80.3%（208/259）的女性更换为非高效避孕措施，3.1%（8/259）的女性更换为LARC。

意外妊娠术后选择LARC者各随访时间点LARC弃用率为0～19.5%；意外妊娠术后月经来潮后第1、3、6、9、12个月LARC弃用率随时间变化无升高趋势（χ2趋势=0.5607，P>0.05）；弃用LARC后，11.5%（10/87）的女性更换为非高效避孕措施，8.0%（7/87）的女性更换为COC。

术后月经来潮后第12个月，COC弃用率及更换非高效避孕措施率均高于LARC弃用率及更换非高效避孕措施率（χ2值分别为120.749、36.740，P<0.05）。术后月经来潮后第12个月，选择COC及LARC避孕的女性意外妊娠率比较，差异无统计学意义（χ2=0.416，P>0.05），见表1。

表1 高效避孕措施弃用、改用及意外妊娠情况Table 1 Prevalence of abandoning high-efficiency contraceptive measures，contraceptive measures used and unintended pregnancy incidence after the abandoning in women after induced abortion for ending an unintended pregnancy

2.3 术后高效避孕措施弃用原因 术后COC弃用的主要原因是难以坚持每天定时服药（44.0%）、药物不良反应（25.0%）及担心影响日后生育（10.6%）；LARC弃用的主要原因集中在放置后导致的不良反应（6/17）和并发症（4/17），同样也有女性担心影响日后生育（3/17）而弃用（表2）。

表2 术后高效避孕措施弃用原因Table 2 Reasons of abandoning high-efficiency contraceptive measures in women after induced abortion for ending an unintended pregnancy

2.4 不同特征意外妊娠女性术后高效避孕措施弃用率比较 不同年龄、生育史、重复流产、婚姻状况、职业状况、文化程度及避孕态度意外妊娠女性术后高效避孕措施弃用率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 不同特征意外妊娠女性行人工流产术后高效避孕措施弃用率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the rate of abandoning high-efficiency contraceptive measures in women after induced abortion for ending an unintended pregnancy by demographic characteristics

2.5 意外妊娠术后弃用原有高效避孕措施的多因素Logistic回归分析 以意外妊娠术后是否弃用原有高效避孕措施为因变量（赋值：是=1，否=0），将单因素分析中的年龄（赋值：≤25岁=0，>25岁=1）、生育史（赋值：有=0，无=1）、重复流产（赋值：否=0，是=1）、婚姻状况（赋值：未婚=0，已婚=1）、职业状况〔赋值：在职=0，无业（含学生）=1〕、文化程度（赋值：初中及以下=0，高中及大专=1，本科以上=2）及避孕态度（赋值：消极=0，积极=1）作为自变量建立多因素Logistic回归分析，结果显示，生育史、重复流产及避孕态度是意外妊娠术后弃用原有高效避孕措施的保护因素，年龄是意外妊娠术后弃用原有高效避孕措施的危险因素（P<0.05），见表4。

表4 意外妊娠术后弃用原有高效避孕措施的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the factors potentially associated with the abandoning of high-efficiency contraceptive measures in women after induced abortion for ending an unintended pregnancy

3 讨论

有研究显示，我国术后PAC服务后，大多数女性会摒弃原来的低效避孕方式，但多数却选择COC，对于首选的一线避孕方式LARC落实率不高［3］。本研究结果显示，术后74.9%的女性选择COC避孕，选择LARC的仅为25.1%，低于蔡惠芬等［4］报道的33.9% LARC选择率。

本研究共对346例术后选择高效避孕措施的女性进行了为期1年的5次随访观察，结果表明，术后选择COC的女性在每个时随访时间点弃用率均较高，且呈现逐渐增高趋势，第12个月累计高达83.4%。弃用COC后，绝大多数（80.3%）更换为其他非高效避孕措施，如避孕套、体外射精、安全期避孕等，说明COC后续的使用稳定性不容乐观，弃用率高，而随着时间的推移，改选低效避孕措施的女性意外妊娠风险会增高。与此同时，使用LARC的女性LARC弃用率不高且变化趋势稳定（为0～19.5%），且LARC弃用后也仅有11.5%（10/87）更换为非高效避孕措施，明显好于首选COC避孕的女性。这说明选择LARC的女性在后期的使用过程中能保持较好的稳定性，即使弃用后选择低效避孕措施的概率也低于首选COC避孕的女性，LARC的续用率和有效性均优于COC，与既往同类报道结果类似［5］。

虽经PAC服务后，多数女性术后立即落实无创、服药简单方便和单次支付价格低的COC避孕方式［5］，然而在使用过程中却发现COC需要每天定时服药，难以坚持，出现迟服、漏服或随意停药的现象，依从性较差，导致异常阴道流血和避孕失败等，1年累计意外妊娠率为10.4%，部分还可能出现恶心、呕吐、乳房胀痛等不良反应，致使其更加难以坚持，如本研究结果所示，44.0%的女性因无法坚持、25.0%因不良反应而弃用COC。此外，社会上谈“激素”色变，长时间使用会“致癌”“变胖”“糖尿病”等错误认知，也增加了患者的弃用［6］。最后，随着时间推移，人工流产术的伤害逐渐消失，避孕意识逐渐减弱，避孕行为发生改变，这些可能也是导致COC后续弃用率较高的原因。这提醒临床术后随访的管理教育也很重要，对使用过程中有疑虑的人群应再次指导其正确认识COC，强调COC的优越性和安全性，并且通过微信推送COC相关知识，及时沟通目前存在的问题并答疑解惑；对不能坚持服药的女性，指导其每天将药片放在固定地方，或者设置闹钟提醒服药［7］。

LARC的弃用者多数是因使用过程中出现疼痛、腰酸以及经量增多或过多、经期延长、闭经等月经问题（6/17），以及感染、移位、带器妊娠、子宫穿孔等并发症（4/17），如果上述两类原因均归为因症状原因取出的话，则因症取出率达11.5%（10/87），高于沈晔等［8］报道的4.2%。针对上述情况，可通过持续的健康教育及随访服务，帮助该类女性分析出现不适的原因，介绍缓解的方法，提醒轻易取出LARC后导致意外妊娠带来的后果，同时通过微信推送相关知识［7］。事实上，大部分月经问题或轻微不良反应会随着时间的推移或加用药物而得到改善。选择两种高效避孕方式的女性均有担心影响日后生育的问题而弃用避孕措施，实际上，COC和LARC均是高效、可逆避孕措施，停用后即妊娠，无长期不良影响，适用于所有年龄段的健康育龄期女性，且能在人工流产术时放置［9］。

本研究也对意外妊娠术后弃用原有高效避孕措施的影响因素进行了多因素Logistic回归分析，结果显示，生育史、重复流产及避孕态度是意外妊娠术后弃用原有高效避孕措施的保护因素，而年龄是意外妊娠术后弃用原有高效避孕措施的危险因素，说明对于已生育过、特别是重复流产的女性，其对流产的伤害体会更深刻，因此避孕意识更强，避孕态度也更积极，更易坚持高效的避孕措施；反观年龄越小者，多数未婚，性生活频率不高且不集中，对人工流产危害及生殖健康影响认识不足［10］，避孕态度相对消极，故而避孕观念随意性较大，易发生弃用高效避孕措施的行为。因此，对术后选择高效避孕措施的<25岁患者，应加强术后的个性化随访服务，及时解决其使用过程中遇到的问题，鼓励坚持高效避孕措施，减少术后弃用，特别是改用其他低效的避孕措施，避免意外妊娠。

综上所述，随着时间延长，意外妊娠术后COC弃用率较高，而LARC则相对稳定，难以坚持、药物不良反应、并发症及担心影响日后生育是意外妊娠术后弃用高效避孕措施的主要原因；年龄、生育史、重复流产及避孕态度是意外妊娠术后弃用原有高效避孕措施的影响因素，因此临床应总结不同避孕方式的选择情况、弃用原因、影响因素，为该类人群提供个性化随访服务，避免意外妊娠，保护女性生殖健康。

作者贡献：丁珺、吴青进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；叶惠琴、姚雪萍、吕立清进行研究数据的收集、整理；丁珺、叶惠琴负责统计分析及撰写论文；程贤鹦进行论文修订；丁珺负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。