成年人脑白质病变的分类和临床特点综述

韩佳琦，王伟

脑白质病变是各种原因导致的脑白质异常改变的统称，临床可表现为认知障碍、运动障碍、共济失调及上运动神经元损害的不同组合，磁共振检查示伴有脑或脊髓白质区域的异常信号［1-2］。成年期起病的脑白质病变并不罕见，不同类型的脑白质病变的临床症状和影像学表现具有很大程度的相似性，给临床诊断和治疗带来困难，使得对脑白质病变的进一步细化分类成为必要。依据病因的不同，脑白质病变可分为遗传性和获得性脑白质病变，其中以炎性脱髓鞘类疾病为代表的获得性脑白质病变更为常见，而使得遗传性脑白质病变的诊断更具挑战性。

1 遗传性脑白质病变

本文价值：

成年人脑白质病变的临床表现缺乏特异性，如何鉴别不同类型的成年人脑白质病变始终是神经内科医生临床工作中的重大挑战。本问从病因的角度对成年人常见脑白质病变进行了细化分类，提议以不同脑白质病变的影像学表现为出发点，结合脑脊液、病理检查、脑代谢检测和二代测序技术等辅助检查手段，有助于临床医生进一步把握不同脑白质病变的临床特点，进而精准的识别疾病类型，指导临床精准诊疗。

遗传性脑白质病变是由遗传因素导致的脑白质的原发性病理改变。脑白质主要由神经纤维构成，有髓神经纤维的髓鞘主要由鞘磷脂构成，各种原因引起的鞘磷脂形成、发育、代谢异常等均可导致脑白质病变。遗传性脑白质病变主要包括成年期起病的脑白质营养不良、先天性代谢异常介导的脑白质病变以及其他遗传疾病导致的脑白质异常［3］。研究显示，至少有60个基因与脑白质病变相关［2］，涉及鞘磷脂发育、线粒体功能及蛋白质合成等不同细胞途径。根据影像学演变可将遗传性脑白质病变粗略分为两大类［4］，第一类为非弥漫性、非对称性多灶起病的脑白质异常，影像学表现类似于多发性硬化和缺血性脑血管病改变，随后病变可逐渐融合，可在各个年龄段起病；第二类主要是成年期起病的脑白质营养不良，起病时即可表现为较对称的脑白质病变。在遗传性脑白质病变的诊断过程中，询问家族史十分重要，早期诊断和遗传咨询有可能改善患者的生活质量。

1.1 成年期起病的脑白质营养不良 脑白质营养不良是一组遗传因素缺陷导致髓鞘形成、发育异常的疾病，人群患病率为1/50 000～1/7 500［3］，可在各年龄段起病，临床表现多样，遗传背景各异，约20种不同的疾病目前被定义为成年脑白质营养不良，代表疾病包括异染性脑白质营养不良（metachromatic leukodystrophy，MLD）、肾上腺脑白质营养不良等。脑白质营养不良可表现为神经系统广泛受累，而缺乏明确的基因型和表型的对应关系。遗传性代谢异常、蛋白质合成异常、氧化应激和能量供应异常等不同原因造成的原发于胶质细胞、鞘磷脂的病变，随疾病进展可出现继发的轴突损害［3］。

成年人脑白质营养不良的临床表现区别于典型的儿童脑白质营养不良，临床症状可较为轻微，突出表现为不同程度的运动障碍和认知障碍。运动障碍可表现为双侧锥体束受累，多从下肢起病，类似于痉挛性截瘫，锥体外系相对不受累。病程晚期可出现球麻痹，但亚历山大病早期即可有球麻痹。认知障碍与阿尔茨海默病相比，记忆力下降、定向障碍和精神异常的情况少见，而多表现为行为和情绪异常等［3］。

成年人脑白质营养不良的临床表现不典型，非神经系统症状可成为区分疾病类型的重要提示，如肾上腺脑白质营养不良常伴发肾上腺功能障碍。大多数脑白质营养不良在磁共振检查中表现为较为对称的、融合的脑白质病变，呈T1低信号、T2高信号。临床表现与影像学、基因检测结果等相结合，有助于提高诊断效率。治疗方面，目前可供选择的治疗方案包括代谢疗法、酶替代疗法、异体造血干细胞移植等。

成年人脑白质营养不良的临床主要疾病类型包括X连锁肾上腺脑白质营养不良（X-linked adrenoleukodystrophy，ALD）、类球状细胞型脑白质营养不良（Krabbe's disease，globoid cell leukodystrophy）、MLD、遗传性弥漫性白质脑病伴轴索球样变（hereditary diffuse leukoencephalopathy with spheroids，HDLS）、 脑 腱 黄 瘤 病（cerebrotendinous xanthomatosis，CTX）、白质消融性白质脑病（vanishing white matter disease，VWM）、伴脊髓与脑干受累以及脑白质乳酸升高的脑白质病（leukoencephalopathy with brainstem and spinal cord involvement and elevated white matter lactate，LBSL）、伴脑干、脊髓受累及下肢痉挛的白质脑病（hypomyelinating leukodystrophy with brainstem and spinal cord involvement and leg spasticity）、常染色体显性脑白质营养不良（autosomal dominant leukodystrophy）、亚力山大病。

ALD是最常见的成年人脑白质营养不良之一［3］，是ABCD1基因突变造成的X连锁隐性遗传的脂质代谢障碍类疾病，溶酶体过氧化物酶功能缺失导致极长链脂肪酸在脑、肾上腺异常沉积，造成脑和肾上腺功能障碍［5］。ALD男性患病率明显高于女性，可分为单纯Addison病、肾上腺脊髓神经病（AMN）以及脑型ALD 3种亚型［6］，成年期起病的ALD最常表现为AMN，患者在成年期出现痉挛性轻瘫、感觉异常和排尿障碍等脊髓神经根受累的症状，而以脑部症状起病的成年人型ALD相对少见［7］。脑型ALD患者多以精神行为异常起病，出现快速进展的认知下降，易被误诊为注意力缺陷多动障碍（ADHD）、精神疾病或痴呆，还可出现周围神经病以及共济失调、癫痫发作等症状［4］。ALD典型的磁共振检查表现为对称分布的顶枕叶脑白质受累，呈T1低信号、T2高信号，还常累及胼胝体压部，呈现“蝶翼状改变”，弓状纤维多不受累，病变中心表现为严重的脱髓鞘而周围区域较轻，轻重交界区可有强化［7］，成年期起病的脑型ALD还可表现为以双侧颞叶白质受累为主［8］，AMN可见胸段脊髓萎缩。根据磁共振检查结果，有学者将ALD分为5型［9］：（1）顶枕叶白质或胼胝体压部受累为主，占66%，儿童多见；（2）额叶白质或胼胝体膝部受累为主；（3）皮质脊髓束受累为主，而无脑室旁白质受累；（4）小脑白质受累为主；（5）起初分散的额叶和顶枕叶白质受累，后期逐渐融合。ALD的磁共振检查表现多样，仅依靠影像学检查难以明确诊断，诊断需结合血清中极长链脂肪酸水平和基因检测结果。治疗上可采用皮质激素替代治疗，患者应避免食用含长链脂肪酸的食物，早期异体造血干细胞移植治疗效果好［3］。

类球状细胞型脑白质营养不良又称Krabbe病，为常染色体隐性遗传的脑白质营养不良，GALC基因突变造成半乳糖苷酶缺陷、半乳糖基鞘氨醇积聚、中枢神经系统和周围神经损害［10］。各年龄段均可起病，婴儿期起病常见，成年人晚发型临床表现包括痉挛性瘫痪、视力障碍、小脑性共济失调、癫痫发作、行为异常、认知障碍和周围神经疾病等，与MLD相反，运动症状和视力障碍多见，病程多呈进展性［4］。磁共振检查呈对称性脑白质病变，主要累及双侧半卵圆中心和放射冠，呈T1低信号、T2高信号，晚期脑萎缩显著。成年人型Krabbe病在CT上可见基底核、丘脑高密度影，磁共振检查特征性表现为顶枕叶脑白质受累或皮质脊髓束受累，锥体束受累从内囊后肢延伸到脑干，还可累及胼胝体压部。病理检查可见血管周围的“球样细胞”浸润。Krabbe病的诊断需证实β半乳糖苷酶活性降低，可结合基因检测结果。治疗方面，疾病早期造血干细胞移植可能有效。

MLD为常染色体隐性遗传病，ARSA基因突变造成芳基硫酸酯酶A缺乏，使硫脂分解受阻，沉积在神经系统而发病［11］。各个年龄段均可起病，早发型运动障碍出现较早，成年人型约占20%，起病时患者精神行为异常和认知障碍明显，随后逐渐出现痉挛、癫痫发作、运动障碍、小脑性共济失调和周围神经疾病等。脑白质受累模式以额叶型多见［7］，颅脑CT可见脑白质病变由前额向后头部发展，磁共振检查可见双侧额叶及侧脑室周围白质T1低信号、T2高信号，可累及内囊后肢、其他白质通路、小脑和脑干，相对不累及皮质下白质，晚期可见脑萎缩。诊断需结合血白细胞中芳基硫酸酯酶水平和尿磺酸盐水平。目前尚缺乏有效的MLD治疗手段，现有治疗方法包括造血干细胞移植、酶替代疗法和基因疗法等［11-12］，患者应避免摄入富含维生素A的食物。

HDLS是仅在成年期起病的常染色体显性遗传病，CSF1R基因的功能缺失突变造成小神经胶质细胞功能障碍而致病［13］。临床最早表现为精神行为异常，逐渐出现类帕金森样锥体外系症状，进展性痴呆常更为突出，还可有癫痫发作和锥体束征。磁共振检查中脑白质病变主要集中在中央前回、中央后回或前头部白质，病变为片状，多不对称，可延伸到内囊后肢和脑干锥体束，疾病后期脑白质病变融合为弥漫性，伴有囊变和钙化，可见额叶萎缩、胼胝体变薄，扩散加权成像（DWI）见病灶弥散受限［14］。病理检查可见弥漫的神经轴索球样变性以及含有色素颗粒的巨噬细胞和胶质细胞，诊断需结合病理和基因检测结果。目前尚缺乏有效的治疗手段，以对症治疗为主。

CTX为先天性脂酸代谢障碍引起的脂质异常贮积病，为常染色体隐性遗传，是CYP27A1基因突变造成的固醇-27羟化酶缺陷致病。患者婴儿期常有病理性黄疸和慢性腹泻病史，儿童晚期和青春期开始出现症状，成年期症状显著，表现为早发的白内障、跟腱膜黄瘤以及一系列神经系统功能障碍如痉挛性瘫痪、小脑性共济失调、延髓麻痹、周围神经疾病、癫痫发作、进展性痴呆和精神行为异常，还可合并非神经系统症状，如早发的动脉粥样硬化以及骨质疏松［15-16］。磁共振检查可见双侧小脑齿状核、小脑白质T2高信号，还可累及小脑脚、脑干锥体束及内侧丘系走行区、脑室周围白质、胼胝体和基底核区，随病情进展可出现齿状核T2低信号，可见小脑萎缩。核磁共振波谱成像可见乳酸峰和脂质峰升高，NAA峰下降，主要位于小脑［4］。患者血清胆固醇水平处于参考范围或稍低，鹅去氧胆酸降低，胆汁酸升高，其中胆甾烷醇水平升高可作为诊断依据，基因检查可发现CYP27A1基因突变，长期的鹅去氧胆酸治疗有助于改善预后［15］。

VWM为常染色体隐性遗传白质脑病，是eIF2B基因突变导致的真核细胞蛋白质翻译启动异常而致病。各年龄段均可起病，儿童早期起病多见，主要表现为小脑性共济失调，在高热和跌倒后出现失代偿反应，表现为精神状态改变、急性瘫痪或肌张力障碍，甚至死亡，病情可有阶段性的部分缓解，但仍反复加重［17］。有些患者早期无症状，成年期逐渐起病，出现进展性的痉挛性截瘫、认知障碍或卵巢衰竭，还可有偏头痛、精神异常、小脑症状，癫痫发作和球麻痹等。磁共振检查中T2可见弥漫性白质高信号，随着病程进展脑白质进行性变稀薄并出现囊性变，直至脑白质全部消失被脑脊液信号所代替，表现为T1低信号、T2高信号，还可见中脑和脑桥的异常信号［18］。VWM的诊断需要结合上述典型的磁共振检查结果，并发现eIF2B1到eIF2B5基因的突变。

LBSL为DARS2基因突变导致的常染色体隐性遗传病，儿童或青少年起病，出现运动障碍、认知下降和感觉神经病。磁共振检查为不均匀、片状的脑白质受累，且选择性累及包括脊髓在内的锥体束走形区域、包括内侧丘系等在内的感觉神经传导通路，小脑白质常受累，核磁共振波谱成像在病变区域可见倒置的乳酸峰，血-脑脊液中乳酸轻度升高［4］。

伴脑干、脊髓受累及下肢痉挛的白质脑病的临床检查和磁共振检查与LBSL相似，特征性出现阶段性加重的下肢痉挛性共济失调、瘫痪，与DARS基因突变相关［4］。

常染色体显性脑白质营养不良是LMNB1基因突变造成的以中枢神经系统对称性弥漫性髓鞘缺失为特征的脑白质营养不良，成年期起病多见，病情缓慢进展，症状出现后平均存活时间为18年［19］。患者早期出现自主神经功能障碍，如尿急、便秘、多汗、男性勃起障碍和直立性低血压，随后出现共济失调或步态障碍，锥体束征阳性，随病情加重依次出现痉挛性截瘫、四肢瘫和假性球麻痹，在感染等应激状态下可出现病情的假性加重。磁共振检查在起病前就可出现rolandic区和锥体束走行区域的脑白质病变，逐渐发展为弥漫性对称的融合性脑白质病变，早期主要累及额顶叶脑深部白质，侧脑室旁相对不受累，随病情进展向后累及颞叶及枕叶，呈T2、磁共振成像液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、表观弥散系数（ADC）高信号，还常累及小脑白质和小脑脚，胼胝体也可受累，脑干和脊髓萎缩常见。影像学表现的轻重并不与疾病严重程度相关［19-21］。

亚力山大病又称纤维蛋白脑白质营养不良，是由胶质原纤维酸性蛋白（GFAP）基因突变导致的常染色体显性遗传病，星形胶质细胞功能异常导致脑内Rosenthal纤维沉积引起脑退行性变。1岁以内婴儿多见，突出表现为巨头和发育迟滞，成年期起病并不少见，成年人型临床主要表现为球麻痹和自主神经受累，可见腭肌阵挛、构音障碍、吞咽困难和晕厥等，还可见小脑性共济失调、步态障碍以及痉挛性截瘫等锥体外系受累症状，认知障碍不常见［22］。CT检查可见以额叶为主的白质弥漫性低密度，典型的磁共振检查早期表现为以前头部为主的脑白质病变，向后逐渐发展累及顶叶、基底核和脑干。成年人型的核磁表现与婴儿型不同，可能会出现以脑干为主的病变，延髓、上段颈髓萎缩呈“蝌蚪状”，还可累及小脑中脚，增强扫描可有片状强化。病理检查可发现额叶囊性变、胼胝体萎缩、脑白质弥散性脱髓鞘，血管周围有大量Rosenthal纤维沉积［4，7］。确诊需结合典型的磁共振检查、基因检测和病理结果。

1.2 先天代谢性异常 除脑白质营养不良之外，先天代谢性疾病也可引起显著的脑白质病变。代谢相关的基因突变导致颅内有机酸、脂类、糖类等的代谢或转化障碍，直接或间接造成髓鞘形成、发育异常。疾病早期的磁共振检查中可表现为多灶性白质病变，在疾病后期逐渐融合形成较为对称的白质病变。

先天代谢性异常的临床主要疾病类型包括L2-羟基戊二酸尿症（L2-hydroxyglutaric aciduria，L-2-HGA）、成年人起病的多聚糖体病（adult-onset polyglucosan body disease，APBD）。

L-2-HGA为常染色体隐性遗传的有机酸代谢疾病，是先天性代谢异常导致的脑白质病变，L2HGDH基因突变造成羟基戊二酸脱氢酶功能缺失而致病。患者多在儿童期隐袭起病，早期症状不明显，随年龄增长逐渐加重，至青年期开始出现较为明显的小脑性共济失调、进展性的智力下降，可伴有癫痫、听力缺失以及锥体外系受累［4］。磁共振检查表现为明显的皮质下白质受累，由局灶性病变逐渐融合，脑室旁白质多不受累，T2可观察到苍白球的高信号、尾状核和壳核的稍高信号，还可累及双侧小脑齿状核［23］。有机酸筛查可发现患者血、尿及脑脊液中L2-羟基戊二酸的水平升高。

APBD是GBE1基因突变导致的葡萄糖分支酶缺陷引起的常染色体隐性遗传病，50～70岁起病居多，最常见的临床表现为神经源性膀胱、痉挛性瘫痪以及周围神经疾病［24］，有时会与肌萎缩侧索硬化混淆。磁共振检查中脑室旁白质受累明显，早期为多灶，后期病灶逐渐融合，脑干和小脑白质也常受累。脑脊液中可有蛋白轻度升高，皮肤或周围神经活检可发现多聚糖小体，诊断主要依靠发现GBE1基因的突变［4］。

1.3 其他遗传性疾病与脑白质病变 其他遗传性疾病如遗传性脑血管病、线粒体病等，均可伴发明显的脑白质病变。与经典的脑白质营养不良不同，这类疾病的临床症状和磁共振检查通常具有相对的特征性，在临床工作中较为容易识别。

1.3.1 常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑 病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL） CADASIL 是 成年人最常见的遗传性脑小血管病，是成年人皮质下卒中和血管性痴呆首要的遗传性病因。CADASIL特征性临床表现为先兆性偏头痛病史、中年起病的反复皮质下缺血事件、进展性痴呆和精神情感障碍，还可出现癫痫发作、运动障碍等，患者最终常死于肺炎或猝死［25］。患者常在出现临床症状之前10～15年即可有影像学检查的异常［26］，磁共振检查的典型表现为弥漫性脑白质病变、皮质下梗死、微出血和脑萎缩。脑白质病变早期多表现为多灶性、非对称性脑白质受累，病灶主要位于侧脑室周围和半卵圆中心，随着病程进展，病灶逐渐演变为弥漫对称性，其中颞极和外囊的对称性T2异常信号具有相对特异性，对诊断具有高度提示作用，胼胝体也可受累［27］。磁共振检查无大面积梗死灶，而特征性表现为皮质下、灰白质交界处的腔隙性脑梗死，还可见皮质下血管周围间隙扩大，磁敏感加权成像（SWI）序列上脑微出血征象多见于丘脑，随病程进展还会出现大脑皮质萎缩。病理检查可见脑小动脉颗粒样物质沉积。90%以上的CADASIL患者携带NOTCH3基因的突变，可作为诊断依据。目前尚无CADASIL针对性治疗药物。

1.3.2 线粒体脑肌病 线粒体脑肌病是一组由线粒体DNA和/或核DNA缺陷导致线粒体功能障碍的多系统疾病，呈母系遗传的特征，青壮年起病常见，慢性进展，患者多表现为骨骼肌和中枢神经系统的同时损害，如线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）综合征，其与线粒体基因MTTL1基因突变密切相关，临床表现为卒中样发作、痴呆或癫痫发作等，常合并其他系统性症状如头痛、肌无力、耳聋、糖尿病等，磁共振检查多为不对称的不符合血管分布区域的皮质和皮质下白质病变，颞、顶、枕叶皮质受累常见，呈T2、DWI高信号，急性期可见受累部位脑组织水肿，磁共振波谱分析（MRS）可见乳酸峰［28］。Kearns-Sayre综合征临床特征性表现为进行性眼外肌麻痹、视网膜色素变性、心脏传导阻滞三联征，CT检查可见苍白球和尾状核的钙化，磁共振检查可见对称的脑白质病变主要累及苍白球、丘脑和皮质下区域，还可累及胼胝体压部、脑干和小脑。其他线粒体脑肌病如Leigh综合征、线粒体神经胃肠脑肌病（MNGIE）等也可见显著的脑白质病变。

1.3.3 齿状核红核苍白球丘脑底核萎缩（dentatorubralpallidoluysian atrophy，DRPLA） DRPLA为常染色体显性遗传，10～60岁均可发病，但成年后起病较多，可表现为肌阵挛癫痫、舞蹈徐动症、小脑性共济失调、认知障碍或行为异常，成年人型DRPLA的共济失调、舞蹈症、痴呆症状常更为突出。磁共振检查突出表现为中脑被盖、脑桥、齿状核、小脑上角和小脑的萎缩，脑白质病变起初为片状，脑室旁受累，后期逐渐融合，可见弥漫性脑白质、丘脑、脑干的T2高信号。诊断需要结合临床、影像特征以及基因检测发现CAG重复序列［4］。

2 获得性脑白质病变

获得性脑白质病变是指在髓鞘发育正常的基础上，由于自身免疫因素、毒物累积、代谢环境改变等后天因素导致的，或在脑血管病、感染等疾病基础上继发的脑白质病变。

2.1 中枢神经系统炎性脱髓鞘类疾病 中枢神经系统炎性脱髓鞘类疾病属于免疫相关的脑白质病变，自身免疫环境紊乱导致已经发育成熟的正常髓鞘磷脂被破坏，疾病可由疫苗接种、病毒感染等诱发，包括多发性硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等，患者常伴发其他系统性自身免疫疾病。多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是免疫介导的中枢神经系统白质多灶性慢性炎性脱髓鞘疾病，是最常见的中枢神经系统脱髓鞘类疾病，人群患病率15/100 000～250/100 000［29］，20～40岁起病，女性多见，可累及脑、脊髓和视神经。MS根据病程可分为复发缓解型、继发进展型、原发进展型和进展复发型。MS脑白质受累为非对称性和多灶性，常见于侧脑室周围、半卵圆中心和胼胝体，表现为垂直于侧脑室的斑块样、卵圆形病变，病灶可有融合，表现为T1低信号、T2高信号，新旧病灶可同时存在，急性期病灶可有强化，还可累及小脑。视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是AQP4-IgG抗体介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病，青年女性多见，人群发病率0.5/100 000～4.4/100 000，90%以上患者经历复发［29］。近年来，视神经脊髓炎谱系疾病（NMO spectrum disorders，NMOSD）的概念被提出，NMOSD包括6组核心临床症候［30］，包括视神经炎、急性脊髓炎、延髓最后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征。区别于MS，NMO主要表现为视神经和脊髓的受累，磁共振检查常表现为融合的、纵贯性的脊髓白质病变，累及3个以上椎体节段。NMOSD极少累及颅内，延髓最后区综合征可见以延髓背侧为主的片状或线状T2高信号，可与颈髓病灶相连，急性脑干综合征可见位于脑干被盖部、围绕第四脑室的T2高信号，急性间脑综合征可见病灶主要分布于下丘脑、丘脑和第三脑室周边，大脑综合征可表现为非对称的、片状融合的脑白质病变，呈弥漫云雾状，还可累及胼胝体。这一类疾病的治疗以激素为代表的免疫治疗可能有效，与MS相比，NMOSD致残率高，预后较差。

2.2 中毒相关白质脑病 中毒相关白质脑病是指各种毒素导致脑白质的病理性改变，引起神经功能障碍，磁共振检查多表现为可逆的、对称性脑白质受累，呈T2/FLAIR序列高信号，在缺氧后白质脑病可在最初病变后1～2周，可见DWI序列高信号改变［31］。中毒性白质脑病的核磁表现可类似于其他脑白质病变，详细的病史询问很重要，熟悉不同类型的中毒性白质脑病的核磁表现有助于快速鉴别诊断。

2.2.1 急性一氧化碳中毒与一氧化碳中毒迟发脑病 一氧化碳中毒可引起大脑弥漫性损害，急性期表现为不同程度的意识障碍、抽搐、精神行为异常等，磁共振检查中最常见的特异性表现为双侧苍白球受累，表现为T2/FLAIR高信号伴弥散障碍，也可表现为全脑弥漫性或局灶性的白质受累［32］。一氧化碳中毒迟发脑病多见于急性一氧化碳中毒2～40 d后，在患者经历急性期临床症状完全或部分缓解后，再次出现进展性的认知障碍或帕金森综合征样表现，磁共振检查可见弥漫、对称的脑白质脱髓鞘改变，位于脑室旁白质、半卵圆中心，有时累及胼胝体和内囊［33］。治疗方面，早期高浓度、长时间的吸氧或高压氧治疗能显著缓解症状并改善预后［34］。

2.2.2 化疗药物、辐射、毒品相关白质脑病 一系列化疗药物如美法仑、嘌呤类似物、顺铂、甲氨蝶呤，放疗以及毒品如海洛因、甲苯、可卡因、甲基苯丙胺等均可引起脑白质病变，并造成神经功能障碍。化疗相关白质脑病临床可表现为急性中毒事件如缺血发作、癫痫，磁共振检查表现为对称性局灶或弥漫的T2高信号，脑室旁和半卵圆中心的DWI高信号。而辐射相关白质脑病患者多临床症状轻微，其中认知障碍最常出现，磁共振检查常表现为脑室旁T2高信号，皮质下纤维相对不受累，DWI信号与病情严重程度相关。吸入性海洛因中毒的磁共振检查特征性表现为大脑后部白质区域、小脑白质和内囊后肢的双侧对称性的T2/FLAIR高信号［35］。

2.3 感染相关白质脑病 这一类脑白质病变既可表现为多灶性如莱姆病，也可表现为融合的白质病变如进行性多灶性白质脑病（progressive multifocal leukoencephalopathy，PML）、人类免疫缺陷病毒（HIV）相关的脑白质病变等［29］。

2.3.1 PML PML与细胞免疫缺陷情况下的JC病毒感染相关，多见于获得性免疫缺陷综合征、慢性淋巴性白血病、肾移植后的患者，病程呈进展性，病程3～4年，磁共振检查表现为融合的非对称性脑白质病变，主要累及皮质下区域，而侧脑室旁相对不受累，病灶无占位效应、无强化。患者脑脊液中可分离出JC病毒。

2.3.2 HIV相关脑病 HIV感染可累及中枢神经系统而表现为HIV相关脑病。患者临床表现为进行性痴呆，磁共振检查表现为相对对称的融合性脑白质病变，倾向于累及脑深部白质，与PML类似，该病灶无强化或占位效应。

2.3.3 莱姆病 莱姆螺旋体感染后，通过自身免疫机制累及中枢神经系统可造成脑白质病变，磁共振检查可见病灶性的脑白质病变，以额顶叶受累为主，病灶伴有不同程度的强化，有时可累及基底核、脑干和胼胝体，磁共振检查结果类似于多发性硬化。

2.4 代谢相关白质脑病 除先天代谢性疾病以外，获得性体内代谢环境紊乱也可继发脑白质病变，如慢性酒精中毒引起的Wernicke脑病、高血压诱发的可逆性后部白质脑病综合征等。

2.4.1 可逆性后部白质脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES） PRES是一种可逆性的血管源性水肿，可由高血压危象、子痫或细胞毒性药物诱发，临床表现为头痛、意识障碍、癫痫发作和视力障碍等，典型的磁共振检查结果以双侧顶枕叶为主的脑白质病变，T2高信号、T1低信号、DWI等或低信号、ADC高信号［29］。早期治疗原发病因、预防脑水肿，大多数患者预后良好。

2.4.2 Wernicke脑病 Wernicke脑病常见于有大量饮酒史的男性患者，与维生素B1缺乏有关，临床表现为眼外肌麻痹、共济失调和精神异常的“三联征”。特征的磁共振检查结果为第三、四脑室旁及中脑导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑的对称性T1低信号、T2/FLAIR高信号、DWI高信号，还可累及小脑半球或小脑蚓部。治疗以补充高剂量的维生素B1为主。

2.4.3 尿毒症和严重肝功能障碍 急性或慢性肾衰竭、肝功能障碍均可导致细胞毒性水肿引起脑白质病变，在磁共振检查中表现为融合的对称性脑白质病变，在T2和DWI呈现高信号。

2.5 血管源性白质脑病 一系列脑小血管病均可导致成年人脑白质病变，除遗传性血管病CADASIL和常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病（cerebral autosomal dominant arteriopathy withsubcortical infarcts and leukoencephalopathy，CARASIL）以外，还包括脑血管淀粉样变性（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、皮质下动脉硬化性脑病（subcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）、自身免疫相关的脑血管病如原发性中枢神经系统血管炎和Susac综合征等［29］。

2.5.1 CAA CAA是β淀粉样蛋白在皮质、软脑膜血管壁中层、外膜异常沉积造成的脑小血管病，55岁以上人群多见，是引起老年人原发性脑叶出血的常见原因。CAA临床表现非特异性，患者除经历反复的自发性颅内出血事件以外，还可出现认知障碍和精神行为异常［36］。CAA的脑白质病变以顶枕叶白质受累为主，不累及内囊、胼胝体等区域，脑白质病变可出现在临床症状之前，对诊断具有提示意义。磁共振检查还可发现不同程度的脑微出血征象，SWI序列可见位于皮质、皮质下区域的多发类圆形极低信号，具有重要诊断价值。脑活检可发现淀粉样物质沉积于脑小动脉的中层和外膜。APOE基因ε2和ε4等位基因的存在是CAA的独立危险因素，患者脑脊液中Aβ、tau蛋白水平升高可作为CAA重要的生物标志物。治疗方面，抗血小板药物的应用可能会增加CAA的出血风险，临床应谨慎使用。除CAA的常规治疗外，针对β淀粉样蛋白沉积造成的血管炎性改变，激素等免疫抑制剂有效［36］。

2.5.2 SAE SAE又称Binswanger病，是65岁以上老年人血管性痴呆的主要病因，患者多有高血压病史，穿支动脉病变引起脑深部白质供血不足而致病。临床主要表现为进展性认知障碍和运动障碍，颅脑磁共振检查表现为对称或不对称的半卵圆中心、侧脑室旁白质的脱髓鞘改变，后期病灶可逐渐融合，呈T1低信号、T2高信号，皮质下缺血、腔隙性梗死灶和脑萎缩常见［37］。

2.5.3 Susac综合征 Susac综合征20～40岁青壮年起病常见，可能与自身免疫相关。典型临床表现为脑病、听力障碍和视力障碍三联征，磁共振检查表现为多灶的脑白质病变，T1低信号、T2高信号，主要位于胼胝体和侧脑室旁，胼胝体受累可表现为特征性的“雪球样”及“黑洞征”改变，DWI序列可见内囊串珠样高信号，病灶可有强化。诊断需结合影像学的特征性表现以及血清中抗内皮细胞抗体阳性。

3 不明原因的脑白质病变

临床上不明原因的脑白质病变并不少见，由于缺乏病因学证据，因此不能判断患者预后，限制了临床诊断和治疗。基于脑白质病变的不同病变性质和累及部位，可将这些脑白质病变进一步划分为7类（表1）［38］。脑白质病变影像学分类的建立有助于临床工作者更好地把握个体脑白质病变的特点，在总结和归纳的基础上有助于发现新的疾病分类应用于临床诊疗。

表1 不明原因脑白质病变的磁共振检查分类［38］Table 1 MRI classification of unexplained leukoencephalopathies

此外，有些患者虽然磁共振检查中脑白质病变显著，但缺乏与病灶相关的临床症状，还有些脑白质病变是迟发的陈旧病变或可逆性改变，是否启动治疗要以患者的临床症状为主要判断，不能根据脑白质病变的程度和范围预测临床症状的轻重和预后。

4 讨论

成年人脑白质病变并不少见，除了继发性病因以外，大多数遗传性脑白质病变均可在成年期起病，识别不同类型的脑白质病变更有助于判断疾病预后、指导临床精准诊疗。

成年人脑白质病变的临床表现非特异，与影像学改变相结合可以提高诊断效率。根据颅脑磁共振检查，有学者总结并提出了成年人脑白质营养不良的规范化诊断程序［7］，首先识别出对称性的脑白质病变，遗传性脑白质营养不良的脑白质病变多为对称性。其次，总结并归纳脑白质受累的模式，包括顶枕叶型、额叶型、脑室旁型、皮质下型、脑干受累型和小脑受累型，不同类型的脑白质营养不良通常会有相对不同的脑白质受累模式，如肾上腺脑白质营养不良、Krabbe病常表现为顶枕叶型脑白质受累，而异染性脑白质营养不良、遗传性弥漫性脑白质病伴轴索球样变常表现为额叶型受累模式，脑腱黄瘤病常表现为小脑型等。最后，在前两步的基础上，评估5个特征性改变包括病灶是否强化，是否出现类似于脑脊液的信号病变，SWI序列和MRS是否有异常表现，以及脊髓是否同时受累等进一步缩小诊断范围，例如白质消融性脑病在病程晚期出现显著的类似脑脊液信号改变，脑小血管病常见SWI序列的微出血征象，而代谢相关的白质脑病可见MRS波峰的异常改变。

颅脑影像学检查在脑白质病变的鉴别诊断中不可或缺，但是需要注意的是不同原因造成的脑白质病变在磁共振成像中的表现可能极为相似，同一种疾病的脑白质病变也具有多变性和多样性，动态观察和随访有助于进一步鉴别诊断。脑白质病变的严重程度也并不一定与临床症状相关，临床多见磁共振检查呈显著的脑白质病变而缺乏相应的临床表现，影像学改变可出现在临床症状之前10年甚至更久。

除影像学之外，病理改变和代谢酶类的变化也可辅助诊断［39］。综合临床、影像、病理、酶学的发现，尤其是对于有阳性家族史的患者，在高度怀疑遗传性脑白质病变的情况下，基因检测是有必要的。随着二代测序技术的普及，越来越多与脑白质病变相关的基因浮出水面，无创的基因检测在某种程度上可以替代有创的肌肉活检、脑组织活检等。有研究显示通过全外显子测序可确定诊断26%的成年人脑白质病变［2］。还需注意的是，任何疾病的诊断不能单纯依靠于辅助检查手段，临床诊疗的重心仍应以患者的临床表现为主，对于无症状的脑白质病变，在无证据的情况下无需干预和治疗。脑白质病变的诊断和鉴别诊断依旧是临床工作中的重点和难点，不明原因的脑白质病变并不罕见，亟待进一步深入探索和研究。

作者贡献：韩佳琦、王伟进行文章整体构思及设计；韩佳琦负责收集文献并撰写论文；王伟负责论文修订，并对文章进行质量控制、审校以及监督管理。

本文无利益冲突。