不同时间点注射羟考酮对腹腔镜结肠癌术后镇痛效果分析

张海罡，谢小伟，吴 宏

相较于开腹手术，腹腔镜手术切口小、损伤小、出血量少，患者术后恢复较快，是许多患者优先选择的手术方法，但患者术后常会出现切口疼痛、膈下疼痛、肩部疼痛或季肋部疼痛。腹腔镜术后疼痛多发生在术后24 h内。阿片类药物是术后镇痛的有效药物[1]，但阿片类药物具有呼吸抑制等副作用。羟考酮是一种强效阿片类受体激动剂，其呼吸抑制、免疫抑制及成瘾性较其他类阿片类药物轻，已广泛用于各类外科手术。但其用药指南目前尚不明确，且其半衰期较短，围手术期不同时间点静脉注射会产生不同的术后镇痛效果[2]，目前尚无不同时间点静脉注射羟考酮对腹腔镜结肠癌根治术后镇痛效果的研究。因此，本研究比较了不同时点静脉注射羟考酮对腹腔镜结肠癌根治术后镇痛的效果，为临床选择合适时机注射给药提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择西电集团医院2012年1月～2017年12月收治的腹腔镜结肠癌根治术患者84例，其中男 49 例，女 35 例，年龄 35～76（47.6±10.4）岁，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级别。排除严重肝、肾、凝血功能异常、有精神疾病史者及阿片类药物成瘾者。根据入院先后顺序进行分组：2012年1月～2014年1月收治的为A组（27例），2014年2月～2015年6月收治的为B组（29例），2015年7月～2017年12月收治的为C组（28例），3组的性别、年龄、体质量、ASA分级等比较，均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。所有患者均行腹腔镜结肠癌根治术，对本研究充分知情同意，签署同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2 治药方法 患者入室后均开放静脉通路，监测脉搏、心率、血压和血氧饱和度。麻醉诱导：静脉注射0.03 mg/kg咪达唑仑，1～2 mg/kg丙泊酚，0.5 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg维库溴铵，之后气管插管后行机械通气，维持 VT 6～8 ml/kg，PCO235～45 mmHg。麻醉维持：吸入1～1.5 MAC七氟醚，必要时静脉注射0.05 mg/kg的维库溴铵。术毕前30 min给予肌松药；术毕前20 min调整七氟醚MAC为0.8；手术结束时停止吸入七氟醚。患者恢复自主呼吸后，给予0.04 mg/kg新斯的明及0.1 mg/kg阿托品；患者意识恢复后拔除气管导管。拔管后20 min均连接镇痛泵行自控镇痛：将2 μg/kg舒芬太尼和12 mg昂丹司琼溶于100 ml生理盐水后入泵。自控泵设置：负荷剂量为5 ml，输注速率为2 ml/h，锁定时间为15 min，追加剂量为0.5 ml/次。

A组在切皮前10 min、B组在缝皮前10 min、C组在拔管后，分别单次静脉注射0.1 mg/kg羟考酮。1.3 观察指标 分别在术后1 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5），对患者进行疼痛程度 VAS评分（总分为0～10分，分值越大，痛感越强）、镇静程度Ramsay评分（总分为1～6分，分值越大，镇静程度越深）、舒适度（BCS）评分（评分为 1～4 分，评分越高，舒适度越差）。并统计患者术后24 h的不良反应发生情况，包括皮肤瘙痒、呼吸抑制、头昏嗜睡及恶心呕吐等。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率和例数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组术后不同时间点VAS、Ramsay及BCS评分比较 C组T1、T2时的VAS评分均明显高于A、B组，B组T3时的VAS评分均明显低于A、C组（P＜0.05）；A、C组T3时VAS评分比较无统计学差异（P＞0.05）；T4、T5时 3组间 VAS评分比较无统计学差异（P＞ 0.05）。T1、T2时 A、B 组的 Ramsay和BCS评分均明显高于 C 组（P＜ 0.05），T3～T5时 3组间Ramsay和BCS评分比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 3组术后不良反应比较 3组不良反应发生率比较无统计学差异（P＞0.05，表2）。

3 讨论

目前临床上常用的预先镇痛药物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布纳等非甾体镇痛药。赫兰蓄等[3]研究表明：羟考酮有预先镇痛的作用，切皮前10 min静脉注射羟考酮用于开腹结肠癌根治术后镇痛效果较缝皮前10 min静脉注射羟考酮好。预先镇痛是否在腹腔镜结肠癌根治术后疼痛也存在相似结果，尚无研究。有研究表明，对于腹腔镜结肠癌根治术患者，单次注射 0.05、0.1、0.15 mg/kg 的羟考酮时，0.1 mg/kg羟考酮可有效降低患者术后疼痛，且不良反应较轻。因此，本研究选择0.1 mg/kg作为羟考酮的注射剂量[4]。

表13组术后不同时间点VAS、Ramsay及BCS评分比较

表23组术后不良反应比较［n（%）］

本研究数据表明，C组T1（术后1 h）、T2时（术后4 h）的VAS评分均明显高于A、B组，表明拔管后再静脉注射羟考酮镇痛效果较开皮前10 min及缝皮前10 min差，可能是由于手术对机体的伤害性刺激会释放致痛物质，此类物质引起机体中枢、外周伤害性感受器致敏，导致疼痛阈值降低，对刺激反应增强，此过程一旦开始便很难逆转[5]。此外，拔管时患者已处于急性疼痛期，此时注入羟考酮难以逆转机体的疼痛感觉。而B组T3时（术后8 h）的VAS评分低于A组，表明缝皮前10 min静脉注射羟考酮术后镇痛效果优于开皮前10 min，主要是由于羟考酮静脉给药时，起效及达峰时间均较短，其半衰期为3.45 h，而腹腔镜开腹手术时间为3 h左右。因此，开皮前10 min静脉注入羟考酮，药物较早地进入了半衰期，术后8 h时镇痛作用已逐渐消退，所以，开皮前10 min对术后8 h时的镇痛效果较缝皮前 10 min差。 T4（术后 12 h）及 T5（术后 24 h）时 3组VAS评分差异不大，主要是由于羟考酮镇痛作用时间有限，术后12 h后镇痛作用已较弱，因此，组间比较无统计学差异。

T1、T2时 A、B组的 Ramsay及 BCS评分明显高于C组（P<0.05），表明切皮前10 min及缝皮前10 min静脉注射羟考酮对患者术后的镇静效果及舒适度较拔管时注射更有效。3组术后24 h不良反应发生率比较无统计学差异，表明本研究3个时间点静脉注射羟考酮均安全。

综上所述，对于腹腔镜结肠癌根治术，缝皮前10 min静脉注射0.1 mg/kg羟考酮，是较优的减轻术后疼痛的给药时间点。但本研究结果与赫兰蓄等[3]的研究结果不同，可能与开腹手术时间较腹腔镜手术短有关，有待进一步研究证实。