筋膜内保留神经根治术对早期前列腺癌的疗效及尿控影响

陈 铸，伍 季

前列腺癌是源于前列腺上皮细胞的恶性肿瘤，流行病学研究显示，前列腺癌的发病率与年龄、生活习惯、吸烟、饮酒等密切相关[1-2]。以往研究表明，早期前列腺癌无明显临床症状，一般随着肿瘤病灶的发展导致前列腺腺体增大，造成患者进行性排尿困难。近几年，随着医疗水平及人们健康意识的提高，早期前列腺癌的检出率上升[3-4]。对于早期前列腺癌，临床的主要治疗方法为根治性手术治疗。但是大量临床资料显示，前列腺癌根治术后，患者均出现尿控功能及勃起恢复缓慢，影响患者生理、心理及日常生活，不利于患者术后恢复[5]。因此，本研究分析筋膜内神经保留根治术对早期前列腺癌患者的疗效及尿控功能的影响，为前列腺癌的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析2015年3月～2017年8月，在仪陇人民医院和南充市中心医院行筋膜内或筋膜间保留神经根治术治疗的46例早期前列腺癌患者，均经影像学、前列腺特异性抗原（PSA）、肿瘤标志物检测及临床症状确诊，并且术后病理检查确诊为早期局限性前列腺癌。术前勃起功能均正常，前列腺特异性抗原（PSA）水平为（6.44±2.01）ng/ml；年龄 44～73（59.27±6.11）岁；Gleason 评分为（6.71±1.63）分；体质量指数（BMI）（22.49±6.14）kg/m2。 排除：合并其他恶性肿瘤者；具有前列腺或盆腔手术史者；严重肥胖无法手术者。按照手术治疗法方式不同，将其中行筋膜内保留神经根治术的23例作为筋膜内组，行筋膜间保留神经根治术的23例作为筋膜间组，两组的临床基础资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 气管插管，留置尿管，患者取头低足高倾斜15～20°位，行全身麻醉，分别于脐下1.0 cm处、右侧髂前上棘内侧2.0 cm处、脐下2.0 cm腹直肌两侧，取4个1.5～2.0 cm腹腔镜操作孔，置入腹腔镜，建立CO2气腹，均行腹腔镜手术。

筋膜间组：通过腹腔镜进入腹膜外间隙，游离膀胱侧壁及周围组织，显露前列腺轮廓、耻骨膀胱、耻骨前列腺韧带及盆底筋膜；打开两侧盆底筋膜，切断耻骨前列腺韧带，游离并采用2-0可吸收缝线缝扎前列腺尖部阴茎背部深静脉复合体。明确膀胱颈与前列腺交界处，使用超声刀切开膀胱颈，分离前列腺与膀胱颈黏膜组织，保留膀胱颈部括约肌，游离精囊，水平切开Denonvilliers筋膜，在前列腺筋膜与包膜间向下分离至前列腺尖。暴露并剪断尿道后壁，游离前列腺背侧输精管并剪断，小心游离神经血管束至尿道盆底肌处，分离前列腺背侧至尖部，完全游离前列腺。紧贴前列腺离断背深静脉丛，切断尿道与前列腺尖部交界处，尽可能保留长尿道，缝合尿道残端及膀胱颈，清理残腔，取出标本迅速冷冻保存、送病理检查，缝合切口，留置导尿管及引流管。

筋膜内组：钝性分离盆内筋膜，不断离耻骨前列腺韧带，不缝扎深静脉血管组织；采用钛夹或电凝处理周围血管组织，不做Denonvilliers筋膜切开，在前列腺筋膜与包膜间钝性分离，不破坏或切开前列腺包膜，其余操作两组相同。

1.2.2 术后处理 术后7～12 d拔除引流管，术后2～4 w拔除导尿管；术后给予患者前列腺手术综合护理，嘱咐患者作肛门会阴收缩运动。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标 统计两组手术时间、术中出血量、导尿管留置时间、住院时间、环周切缘（CRM）阳性率。CRM阳性判断标准：如肿瘤病灶浸润最深处与前列腺膜切除边界间的最短距离＜1 mm，则判定为CRM阳性。

1.3.2 尿控功能 正常：患者每天不需要尿垫或预防性使用1块尿垫；轻度尿失禁：每天正常日常活动需要2～3块尿垫；尿失禁：每天使用尿垫＞3块。1.3.3 勃起功能 采用男性健康问卷调查评估患者勃起功能[6]，评分≥22分为勃起功能正常。

1.3.4 焦虑抑郁状态 采用SDS和SAS量表评估治疗后患者焦虑抑郁状态[7]。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0软件分析数据，计量资料以±s表示，计数资料以例或百分率表示，分别行t或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 两组手术时间、术中出血量、导尿管留置时间、住院时间、CRM阳性率比较均无显著差异（P＞0.05，表1）。

2.2 两组术后尿控功能变化 在术后3个月及6个月，筋膜内组尿控功能及勃起功能均优于筋膜间组（P＜ 0.05，表 2）。

2.3 两组术后SDS及SAS评分比较 在术后1个月，两组SDS及SAS评分无显著差异(P＞0.05)；但在术后3个月和6个月，筋膜内组SDS及SAS评分均明显低于筋膜间组（P＜0.05，表3）。

3 讨论

目前，前列腺癌根治术是治疗早期局限性前列腺癌的主要治疗方案，但是盆腔解剖结构的复杂性、患者病情的不确定性等，都可导术后多种并发症的发生。临床资料表明，传统根治术后常出现出血、勃起功能障碍、尿道狭窄导致的排尿困难、尿失禁等[8-9]，其中术后尿失禁是较为复杂且棘手的问题。研究表明，这些术后并发症的发生，是由手术过程中对尿道神经、血管、尿道括约肌的损伤，尿道切除、膀胱颈切除或膀胱颈切除后重建导致膀胱颈变短，生理角度发生变化等引起的[10]。因此，在后续临床治疗过程中，前列腺癌根治术手术方法逐渐改善，以降低术后并发症的发生，如保留膀胱颈技术、保护尿道神经技术、筋膜内前列腺切除技术、最长尿道保留技术等。

表1两组围手术期指标比较（n=23）

表2两组术后尿控功能及勃起功能比较［n（%）］

表3两组术后SDS及SAS评分比较（n=23）

筋膜内前列腺癌根治术是由保留神经的前列腺癌根治术发展而来的。其强调术中不打开盆底筋膜，保护括约肌，维持耻骨前列腺韧带完整性；小心钝性分离神经，不切开Denonvilliers筋膜，最大限度地保留盆底神经及排尿肌肉群[11]，以保护患者的尿控能力及患者性功能。

在本研究中，两组手术时间、术中出血量、导尿管留置时间、住院时间、CRM阳性率等围手术期指标比较均无显著差异（P>0.05），表明筋膜内保留神经根治术与筋膜间保留神经根治术的临床疗效相当，同时筋膜内保留神经根治术不增加CRM阳性率，与黎志钦等[12]的研究结果一致。然而本研究发现，筋膜内组术后尿控功能及勃起功能均优于筋膜间组，表明筋膜内保留神经根治术有利于患者术后尿控功能及勃起功能的恢复。这得益于筋膜内保留神经根治术中不切开盆内筋膜，不切断耻骨前列腺韧带，不缝扎深静脉血管组织，减少了手术对肛提肌、括约肌及周围神经、血管的损伤，有利于患者恢复。

另外，本研究还发现，在术后3、6个月，筋膜内组SDS及SAS评分均明显低于筋膜间组（P<0.05），表明筋膜内前列腺癌根治术可有效缓解患者术后抑郁焦虑等负面情绪，有利于患者术后恢复。这可能与患者术后尿控功能、性功能恢复相关，在术后3、6个月，筋膜内组尿控功能及勃起功能均优于筋膜间组，有利于增强患者自信心和日常生活能力，降低患者挫败感，所以，筋膜内组患者的焦虑抑郁等负面情绪明显缓解。

总之，筋膜内保留神经根治术与筋膜间保留神经根治术疗效相当，但筋膜内神经保留根治术更有利于患者术后尿控和性功能的恢复，有利于减轻患者抑郁焦虑等负面情绪。