MRI常规扫描结合MRCP对胆管内乳头状肿瘤的诊断价值

吴 辉，李群兰

肿瘤一直是困扰人类健康的多发性疾病，根据肿瘤的不同病变与影响可以进一步细分为良性肿瘤与恶性肿瘤[1]。胆管内乳头状肿瘤（IPN）是临床上较为少见的可分泌粘液的肿瘤，一般见于肝内胆管，并多伴发胆管内结石或胆管闭塞等症状[2]，临床上常规检查容易出现误诊现象。IPN具有独特的临床病理特点，如果及时诊断和治疗，预后较好。磁共振成像（MRI）是当前检查和诊断IPN较为常用的手段，有研究发现[3]，MRI检查结合弥散加权成像、磁共振胰胆管成像（MRCP）在胆管癌中应用效果显著，但是在IPN的应用研究较少。本研究通过对80例IPN患者影像学检查资料分析，探讨MRI常规扫描结合MRCP对IPN的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集医院2015年1月～2017年6月收治的80例IPN患者，其中男52例，女28例；年龄 27～75（50.35±1.43）岁；农村户籍 24 例，城市户籍 56 例；体重指数（BMI）21～27（25.20±0.28）kg/m2；合并胆管内结石68例，胆管闭塞52例，增生性胆管内炎症48例。组织活检病理学诊断：胆管内乳头状腺瘤25例，胆管内乳头状腺瘤伴癌变34例，胆管内乳头状癌21例。其中23例合并结石，可能因为IPN导致胆汁淤积引起。

纳入标准：（1）IPN经过临床组织活检检查证实，并且可以收集到患者完整检查和病史资料；（2）具有相关的临床表现，主要包括反复上腹部不适或右上腹部疼痛，伴畏寒发热、黄疸，合并胆管结石等；（3）研究符合伦理道德原则，患者知情同意。排除标准：（1）患有严重消化系统疾病，或者患有可能影响本研究结果的疾病；（2）意识障碍或者精神系统疾病无法配合患者；（3）依从性差，或者拒绝参加研究者。

1.2 检查方法 （1）MRI扫描：采用西门子核磁1.5T（MAGNETOM Avanto，Avanto1.5T），扫描过程采取一次性屏气成像，扫描部位为肝脏，时间约为25 s，设置扫描层厚为10 mm，每间隔2 mm行冠状位与横断位扫描；T1WI的参数设置为：3D-FLSH，TR 128 ms，TE 3.9 ms；T2WI的参数设置为：3D-TSE，TR 5.1 ms，TE 59.9 ms。 （2）MRCP 扫描： 选用西门子SYMPHONY1.5T超导型磁共振仪。横断位T1WI采用单次激发快速回波序列进行扫描，参数设置为：TR 1000 ms，扫描层厚为8 mm，行距为1 mm；并行厚层2维单次激发快速回波序列扫描和薄层2维单次激发快速回波序列扫描，厚层分别设置5 mm、4 mm，行无间距扫描。横断位T2WI扫描采用快速自旋回波序列，参数设置为：TR 3000 ms，TE 80 ms。

1.3 观察指标 患者均由两名经验丰富的影像学医师进行检查，对于诊断有分歧时，咨询另一名影像医师进行判断。

IPN影像学胆管扩张类型[4]：肿瘤区域胆管扩张、动脉瘤样扩张、弥漫胆管扩张（未见肿瘤组织）、弥漫胆管扩张（明显肿瘤组织）；胆道扩张程度分级标准：轻度（＜50%）、中度（50%～100%）、重度（＞100%）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI扫描的影像学特征 MRI影像上能够较为清晰地显示肿瘤的形状，肿瘤轮廓表现为扁平、珊瑚状，并能够反映一定的软组织信号和病灶；肿瘤组织的T1WI信号较弱，T2WI信号略显增强，但是，对胆管内壁观测不清晰。胆道扩张检查结果：肿瘤区域胆管扩张23例，动脉瘤样扩张35例，弥漫胆管扩张（未见肿瘤组织）13例，弥漫胆管扩张（明显肿瘤组织）12例。本组80例中，MRI诊断误诊19例，其中胆道结石12例，其他7例。

胆道扩张程度：轻度10例，中度37例，重度33例。肝内分支胆管直径平均（9.67±2.31）mm，扩张胆总管直径平均（11.78±3.42）mm。病变部位：胆管内乳头状腺瘤25例（左肝内3例、右肝内6例、肝门7例、胆总管5例、弥漫型4例）、胆管内乳头状腺瘤伴癌变34例（左肝内10例、肝门12例、胆总管7例、弥漫型5例）、胆管内乳头状癌21例（左肝内5例、右肝内6例、肝门4例、胆总管3例、弥漫型3例）。

2.2 MRCP扫描的影像学特征 MRCP影像上可以清晰地识别由肿瘤组织所造成的充盈缺损，可清晰识别胆道弥漫性胆管扩张，可以直接显示肿瘤与胆道的关系，可以显示肿瘤与局部和整体的关系，肿瘤在高信号的胆管内呈现中等信号；MRCP检查胆管为典型的树状、藤叶状改变，其中，27例可见梗阻近端胆管扩张，22例可见动脉瘤样扩张，34例可见胆管扩展。本组80例中，MRCP误诊8例，均将IPN误诊为胆道结石。

2.3 3种检查方法的诊断准确率比较 MRI+MRCP检查的确诊率显著高于单独MRI和MRCP（P＜0.05），而单独MRI与单独MRCP检查的确诊率比较无显著差异（P>0.05），见表1。

表13种检查方法的诊断准确率比较（n=80）

注：与MRI、MRCP组比较，①P ＜ 0.05，与MRI组比较，②P ＜ 0.05

3 讨论

IPN是肝胆器官组织中不多见的一类肿瘤，临床上多为良性，但也引发患者的恐惧心理，而且也存在恶化风险，由此给患者带来潜在的安全威胁。因此，及时诊断并治疗IPN是临床上必须关注的问题。目前，临床上多使用MRI常规扫描对IPN进行诊断，该方法的应用已经较为成熟，相对于传统的CT扫描也具有明显的优势。但是，采用单一的MRI常规扫描的诊断准确率还不高，误诊的概率仍然比较高，并由此引发一些医患矛盾。舒大翔等[3]指出，临床上患者一方面不愿意主动检查是否患有肿瘤，另一方面在治疗的过程中也存在较大的心理恐惧。为此，必须选择一种高准确率的诊断方式，以简单化IPN的诊断，提高诊断准确性。MRCP扫描成像技术作为一种新的检查手段，在临床上以其相对较高的影像资料信息获得了临床的认可。而将MRI常规扫描与MRCP扫描进行结合应用，则成为进一步提高诊断准确率的主要方式[5]。

有研究通过CT检查IPN胆管表现为类圆形、结节状等[6]，但是密度高于胆汁，可以作为鉴别诊断的方法，但是不能准确地显示相对位置。MRI鉴别诊断，一般情况下可以确诊胆管结石[7]，但是需要与胆管内乳头状瘤鉴别，根据胆管结石MRI信号多样进行判断。胆管结石T1WI为低、等或高信号，管内乳头状瘤T1WI表现为胆管内明显低信号的液体中出现不规则稍低信号影[8]，T2WI表现为胆管内显著高信号的液体中出现稍高信号影，与胆管内结石的信号明显不同。

MRI检查IPN主要表现为肝内胆管不同程度扩张，主要为肿瘤区域胆管扩张、动脉瘤样扩张、弥漫胆管扩张、弥漫胆管扩张等，并且可见不规则的软组织肿块，但是部分平扫看不见或者无法确定具体的相对位置，因此，需要MRCP检查再次确认，提高诊断准确率。本研究结果显示，MRI组的确诊率为76.3%，MRCP检查确诊率为86.3%，而MRI+MRCP联合检测确诊率为96.3%，高于MRI组、MRCP单独检查确诊率，说明两种方法联合检查可以明显提高检查准确率，减少IPN误诊、漏诊情况。这是因为常规的MRI检查无法准确地判断肿瘤与胆管的关系，并且检查过程中可能导致肝脏囊腺瘤，而结合MRCP检查可以有效地定位肿瘤样扩张与肿瘤样扩样胆管与胆位置的关系，减低IPN误诊率。

综上所述，采用MRI扫描与MRCP扫描的联合检查可以从不同角度显示IPN的相关特征，有效提高IPN诊断的准确率，值得临床推荐使用。